对抑郁症的临床指南：运用基于生活方式的心理保健

保持规律的生活作息，有助于改善抑郁症症状。 #生活技巧# #心理健康建议# #抑郁症应对策略#

Clinical guidelines for the use of lifestyle-based mental health care in major depressive disorder: World Federation of Societies for Biological Psychiatry (WFSBP) and Australasian Society of Lifestyle Medicine (ASLM) taskforce

（译者注：为了减少大家的阅读负担，翻译只保留了便于实施的自助方式，略去了研究说明、理论概述、操作不清晰或难实施的自助方式等内容。）

4.1. 体能活动和锻炼干预

4.1.1. 背景文献

体能活动（被定义为任何需要消耗能量的身体运动）和锻炼（被定义为旨在保持或提高身体健康的结构化体能活动），与抑郁症有双向关系。

元分析证据表明，与一般人群相比，抑郁症患者体能活动水平降低，较小可能达到150分钟/周，中度到高强度体能活动的公共健康建议。同样，不活动的人更有可能变得抑郁。

虽然抑郁症可能与体能活动减少有关，但越来越多的证据支持，锻炼和体能活动作为减轻抑郁症状和防止抑郁症发展或抑郁症状恶化的干预措施。……与存在相同抑郁症遗传风险且低体能活动水平的人相比，较活跃且有抑郁症遗传倾向的人，不太可能患抑郁症。

锻炼潜在的抗抑郁作用机制是复杂的，并没有被完全理解。

有益的影响可能包括神经生物机制(例如刺激脑源性神经营养因子)、减少炎症、刺激前额叶皮层和海马体（包括体积变化)和社会心理因素(自我效能感增强，社会支持增强，自尊提高)的组合。

在一系列随机对照试验中，在减轻成年抑郁症患者，以及冠心病共病抑郁症或抑郁症状加重患者的抑郁症状方面，有氧锻炼已被证明与抗抑郁药物一样有效。然而，抑郁共病焦虑的存在，可能减弱锻炼对抑郁症状的有益作用。

……随机对照试验的元分析也表明，锻炼可以显著改善其他心理和行为功能，包括自尊、生活质量的各个方面和睡眠。

……

4.1.3. 临床考虑

4.1.3.1. 干预类型和背景

当代临床试验主要集中在有氧锻炼;然而，越来越多的证据表明，基于力量的锻炼或抗阻力训练(如举重)也可以改善抑郁症状。考虑到每一种锻炼方式对身体健康的潜在互补益处，结合两种方式的锻炼方案可能是有利的。

瑜伽、太极和气功是结合了体能活动、正念、呼吸操作和精神成分的练习。在抑郁症患者中的少量随机对照试验，这些练习显示出抗抑郁效果，并得到了其他国际指南的支持。还有更广泛的证据表明，这些干预可能有益于非临床人群的抑郁症状、压力和生活质量。

此外，由于对关节的影响一般较低，并且根据练习类型和身心干预的身体强度，它们可能非常适合有身体共病的人，这些共病使他们无法从事更激烈形式的体能活动。

其他应该考虑的因素包括个人偏好、年龄和身体状况——后者指过去或当前感染COVID-19，以及短期和长期影响运动能力的情况下尤其如此。

另一个需要考虑的问题是运动情境(例如，基于休闲的体能活动vs工作相关的体能活动)。

此前的观察性研究表明，情境是一个重要因素，休闲或交通工具相关的体能活动对心理健康的益处最大，而家务和工作有关的活动对心理健康的益处最小。

一些证据表明，个人有明确自主感的锻炼计划，可能比规定的养生计划更有益。

因此，个人喜欢和觉得有意义的个性化体能活动项目，应该被鼓励。引入一定程度的责任制——无论是来自自己、临床工作者、同伴还是社区——是可能提高持续遵守的另一个因素。

这可能是为什么与朋友/家人一起锻炼，或通过课程和团队运动等整合社会支持的体能活动项目，可以提高干预的有效性和长期坚持性的原因之一。有监督的锻炼被证明可以改善中断率和效力。……

专栏2 增加体能活动和锻炼的临床建议和诀窍

询问和鼓励人们参加他们喜欢的体能活动模式，并在他们可以维持的频率和强度下进行。

讨论使用有监督的体能活动选项，如集体课程、使用私人教练、团队运动，因为这些可能提高有些人的坚持。

有经过认证的运动生理学家参与，可能是有必要的，特别是当抑郁症患者存在身体共病(如心脏疾病、COVID-19)时，以克服参加体能活动的障碍。

将锻炼与愉快的活动相结合可以提高动力，例如听音乐、社交或与伙伴一起锻炼、看电视或在愉快的环境中锻炼。

在体能活动中获得积极的心理、身体和社交体验(实时而不是回顾)，可以引导注意并增加动力。

鼓励多数日子都能实施的锻炼计划，而不是偶尔进行；锻炼计划需要努力，但不会太难、疲惫不堪或痛苦。例如，最初从中低强度运动(如步行/短程骑车)开始，而不是从高强度运动(如短跑、长跑)开始。

在可行和适当的情况下，与他人合作，逐步纳入几次高强度运动，以获得最大的抗抑郁效果。

举例说明如何减少久坐行为以及改善体能活动(例如，数字apps和推送通知、提醒、站立/步行会议、如站立式办公桌的环境调整)。

4.1.3.2. 剂量，频率，强度

处方应基于坚持的可行性，并根据个人动机和当前身体活动和健康水平进行个性化。

150-300分钟/周，中等强度体能活动，或75-150分钟/周，高强度体能活动的目标被提出，因为这符合世卫组织2020年关于体能活动和久坐行为的指南。

世卫组织和心理疾病具体指南都强调，这是对许多抑郁症患者有进取的目标。最好的锻炼处方是可以维持的。

启动锻炼的任一持续时间、强度和频率都是重要的，可以随着个人获得成功，以及自主感和维持长期行为改变的内在动机感增加，而逐步建立。

……

4.1.3.4. 久坐行为

与体能活动增加对抑郁症的作用相关的是，抑郁症与久坐行为的关联。久坐行为被定义为能量消耗小于1.5代谢当量的行为，如坐和躺。虽然证据主要基于观察数据，但前瞻性元分析表明，久坐行为程度越高，患抑郁症的风险越大。

最近的一项前瞻性队列研究对60235名被试的久坐和体能活动数据进行了客观评估，发现久坐时间是抑郁症的一个风险因素。

重要的是，该研究发现，用轻度或中度至剧烈的活动取代60分钟的久坐行为，与随访时较低的抑郁症症状评分优势比，分别为 0.75和 0.90。

新出现的证据表明，久坐行为的类型可能会产生不同的影响：心理上被动的久坐行为(如看电视)与未来抑郁症的风险增加有关，而心理上主动的久坐行为(如玩电脑游戏、阅读)则没有。

这一发现已被一些中度效力的随机对照试验证实：在健康人群中干预久坐行为增加，会导致心理健康恶化，可能是由于炎症/压力增加。讨论减少久坐行为的策略(例如使用站立式办公桌来打断长时间坐着)可以纳入体能活动教育。

……

4.4. 正念和压力管理干预

……

总的来说，证据支持运用压力管理方法，特别是抑郁症正念管理。其作用机制尚不确定，但潜在的认知机制可能包括专注力提高，反刍思维和担忧减少，以及自我关怀和心理灵活性增加。

正念练习还与抑郁症相关的生物路径有关，如海马体结构的变化、自主神经系统功能和炎症路径。

在治疗焦虑和抑郁症方面的表现，基于正念的干预与认知行为疗法(CBT)相当。与抗抑郁药物相比，正念认知治疗（MBCT）也可能更有效地维持效果。

正念认知治疗（MBCT）在长期预防抑郁症复发和复发时间方面，比常规治疗更有效。然而，正念认知治疗（MBCT）与主动治疗(如CBT和抗抑郁药)之间的抑郁症复发率或复发时间，没有统计学上的显著差异。

正念认知治疗（MBCT）和其他纳入正念原则的方法，在减轻抑郁症症状方面，也可能优于不主动或作为常规对照的治疗——尽管需要更多高质量的研究来证实这些干预措施的有效性。

……

基于正念的干预副作用(如不适、易激惹以及对压力或反刍思维症状的更多觉察)，可能相对常见，尤其是在最初阶段。一篇系统综述发现，与冥想相关的不良事件的总发生率为8.3%，与通常心理治疗实践中报告的总体发生率相似。

这些副作用不一定是终止治疗的指征，但在个人学习和吸收这些技能时，确实需要仔细的支持和指导。个人宗教、文化背景和偏好，也应考虑到对于正念的实施，以确保协调或整合。

4.4.3.2. 基于正念的干预时机

正念学习可能不适用于那些正在经历急性或严重抑郁发作或精神错乱的人。在这种情况下，有些人可能很难参与和练习，可能会加重不愉快症状，在这种情况下可能需要密切监督。或者，可以延迟干预，在患者处于更稳定的状态时，安全实施干预。……

4.4.3.3. 压力管理和放松技术

除了以正念为基础的减压，针对个人情况的压力管理策略，以及提供有关压力缓解的心理教育(例如注意休息、锻炼和社会支持)和放松技术，都可能成为治疗的有益组成部分，特别是作为持续管理的一部分，以防止未来的抑郁发作和诸如焦虑的共病疾病。有各种各样的放松技术已经在临床试验中进行了研究，包括自生训练、引导放松想象和呼吸练习，其中渐进式肌肉放松是研究最多的。……

专栏5 解决压力的临床建议和诀窍

如果可能的话，识别并解决压力的潜在原因，包括管理社会需求筛选工具。例如，提供有关问题解决技能、自信训练和沟通技能的教育，或基于特定压力源与社区和其他支持工作者的联系。

提供预防和治疗干预措施，以增强对压力源的复原力。在可行的情况下，这些可以包括：识别和解决可能加剧和强化外部压力源的消极认知，积极心理学实践，控制点，自我效能，社会支持，生活方式措施，或不安全的环境因素(如住房，就业)。

教育和强化身心技术的常规练习(如正念减压法，放松技术)，可以在需要时，提高使用这些有好处的技能，以及提高对压力源的复原力。

由训练有素的专业人员提供的基于正念的技术可能更有效，并减轻正念相关的不良事件。

简单技巧包括箱式呼吸(吸气4秒，屏气4秒，呼气4秒，屏气4秒)，渐进式肌肉放松，以及基础正念练习。

讨论如何优先安排更多时间用于可以减轻压力的活动，比如与家人、朋友和爱好在一起的时间。

……

4.6. 睡眠相关干预

4.6.1. 背景文献

抑郁症与睡眠存在双向关系，即睡眠不好导致抑郁，抑郁导致睡眠不好。多数急性抑郁症患者报告难以开始或维持睡眠。抑郁症患者失眠症状的患病率估计为80-90%，高达2/3可诊断失眠症。

DSM-5识别了睡眠变化(“失眠或几乎每天嗜睡”)作为抑郁发作的症状。抑郁发作期的睡眠紊乱与抑郁症严重程度相关，是痛苦和生活质量下降的重要驱力，并且各自与自杀意念和自杀尝试相关。

失眠的存在使随后发生抑郁症的风险增加约3倍。抑郁症急性期治疗后，常见的残留睡眠紊乱，增加未来抑郁复发的风险。睡眠困难还预示着患者对基于指南的抑郁症治疗(如CBT)，反应不佳。

反之亦然：抑郁症可预测并引发失眠障碍，一旦抑郁症得到成功治疗，将需要单独关注失眠障碍。这一点尤其重要，因为即使抑郁症治疗成功，但失眠的残留症状与复发风险增加相关。

蔡和他的同事在孟德尔随机研究中，证实了失眠和抑郁症之间的双向因果关系。有趣的是，失眠症对抑郁症的遗传责任比反过来要大得多，……

最近对65项相关临床试验的系统综述和元分析证实，睡眠也是抑郁症的可改变风险因素。Scott等发现，聚焦睡眠的干预可通过改善睡眠质量改善抑郁症状。因此，失眠症状是改善抑郁症效果的重要目标，而抑郁症改善效果取决于睡眠改善。治疗睡眠问题的有效方法，可能在急性期和维持期加强抑郁症治疗。

4.7. 孤独与社会支持相关干预

4.7.1. 背景文献

虽然孤独可能在某些群体(如老年人)中，更常被体会到，但任何年龄的人都可能经历孤独。孤独并不完全是一种客观衡量的结构(例如，一家生活的人数);相反，它被定义为一种对不一致的消极心理反应：这种不一致是个人渴望的(期望的)社会关系，与其实际拥有的社会关系（客观的，真正的）。

孤独感越强，抑郁症预后越差。例如，一项对34项纵向定量研究的综述，研究了孤独感基线测量值和缺少感知的社会支持的关系。

随访结果发现，认为自己社会支持较差的抑郁症患者，症状、康复和社会功能更糟糕。

对于抑郁症患者来说，处于孤独的几率可能是普通人群的10倍。对于那些患有其他精神疾病的人来说，这种几率会增加。此外，孤独也与其他精神障碍有关，包括涉及精神病性症状和妄想。孤独与自杀倾向增加有关，在过去12个月中经历严重孤独的人，企图自杀的可能性要高出17倍。

社会支持缺乏和社会功能差，可预测治疗反应差、抑郁症状、早期退出治疗和抑郁症复发风险。相反，社交群体成员数量可以预防抑郁症的发展，减轻现有的抑郁症，并预防抑郁症复发。孤独和抑郁之间的关系也可能是双向的，因为抑郁通常表现为社交退缩。

与孤独相关的一个概念是社会支持，它可以被定义为“在需要的时候，被提供或感到随时可获得的照顾”，可被客观衡量。

需要做出的重要区别是：一个人可能在客观上有许多被提供的社会支持途径，但仍然感到没有支持，导致感知到的社会支持评级较低。虽然感知的和被提供的社会支持是相互关联的概念，但它们不一定同时发生。事实上，之前的观察性研究已经报告了更多的证据：感知的而不是被提供的社会支持，与抑郁症状关联。

4.7.3. 临床考虑

4.7.3.1. 干预类型和背景

Mann等人最近概述了目前调查的针对孤独和社会孤立的干预，并将现有的干预分为四大类：(1)社交技能；(2)现有的社会支持；(3)新的社交机会；(4)适应不良社交认知。他们的研究结论是，虽然解决“适应不良”认知的认知干预最有希望，但没有足够的证据，建议一种干预优于另一种。

……

4.8. 绿色空间互动

4.8.1. 背景文献

尽管准确的定义有所不同，但绿色空间或基于自然的干预，是指旨在增加个人接触植被丰富的环境或水域(有时也被称为蓝色空间)的干预。

这些环境可以是基于城市(如公园、后院)或自然环境(如海滩、森林)。在一些观察研究中，增加接触绿色空间与降低抑郁症状的几率相关。多种作用机制已被提出，它们涉及进化因素，自然环境内的生物活性化合物，与习惯的正常体验模式相异，以及促进身体活动。主要针对非临床样本的有限干预研究，也报告了压力、生活质量和心境改善。……

专栏9 绿色空间互动的临床建议和诀窍

在开始与绿色空间相关的行为改变，以促进利用和可持续性时，探索个人和场地层面的因素。

即使是少量的绿色空间接触也会带来好处，因此，鼓励小范围的绿色空间接触，可能有助于建立新的日常帮助。

鼓励个人觉得愉快和放松的绿色空间接触形式。

在可行的情况下，寻求正式项目，如徒步团体、公园观光、户外正念和锻炼项目。

鼓励在绿色空间接触中融入社交元素，例如与朋友或家人一起。

在当前的生活环境中融入自然元素，可以增加无法户外接触或无法承受的绿色空间接触。

4.8.3. 临床考虑

4.8.3.1. 干预类型和背景

没有足够的证据表明，一种特定的绿色空间环境比另一种更有疗效。由于绿色空间环境(如公园、花园、森林)和接触方式(如步行、跑步、坐着)的种类繁多，建议应根据个人水平(偏好、能力、活动性、社会经济地位、位置)和区域水平因素(污染、社区或文化安全、通道)，个性化进行。……

4.8.3.2. 剂量，频率，强度

以前的综述包含了关于达到心理健康获益所需的绿色空间接触“剂量”的建议。研究者得出结论，每次接触至少10-20分钟，可能是提供心理或生理获益，以达到心理健康效果的所需时间。

最近的一项纵向研究发现，每周与自然接触不低于120分钟，会显著提高幸福感。应该鼓励抑郁症患者在当前习惯接触绿色空间的基础上，仅仅增加接触绿色空间的次数，而不是在固定的时间内给出规定建议。

一个相关的因素是“自然强度”(也称为“植被复杂性”)，描述的是特定绿色空间环境的生物多样性水平，及其对心理健康可能产生的影响。然而，支持自然强度和心理健康之间正相关的证据有限。相反，应该优先考虑与个人偏好、可行性和可获得性有关的因素。

4.8.3.3. 晒太阳和抑郁症状

与绿色空间环境的潜在有益作用相关的是，新出现的证据表明，光照可以改善抑郁症状。可能的机制与维生素D和血清素合成的增加，以及相关免疫路径的调节有关。有规律的光照也可以通过调节昼夜节律对睡眠干预有好处，而在抑郁症患者中，昼夜节律可能会被打乱。

越来越多的观察性和干预性研究表明，紫外线照射可能改善抑郁症状与心境。虽然许多干预证据涉及在受控环境中使用强光疗法，而不是定期晒太阳，但这表明，鼓励同时包括晒太阳的绿色空间互动，可能对减轻抑郁症状有额外的好处。

作者：Wolfgang Marx等人译者：许标，中科院心理所健康心理学硕士，全职心理咨询师。责任编辑：殷水

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