探访河南“银发守护”背后的智慧密码

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□记者 梁露露 孙倩文 实习生 陈俐颖

5月8日，国家卫生健康委发布《老年医学科建设与管理指南（2025年版）》，明确要求有条件的二级及以上综合医院开设老年医学科。该指南强调，鼓励智慧养老技术应用，为破解“养老难”提供技术支撑。

近年来，郑州大学第五附属医院积极探索全链式智慧医养结合模式，牵头主持科技部国家重点研发计划《“全链式”智慧医养结合服务模式构建与推广》（2020YFC2006100），在全省范围内独创了“医养结合——服务是基础、医疗是保障、康复是支撑”的理念。

2024年，由医院牵头制定的《“全链式”医养结合管理与服务规范》入选河南省地方标准。

5月22日，大河健康报记者走进位于郑州市二七区的郑州大学第五附属医院福华街分院（郑州市福华街社区卫生服务中心，以下简称中心），探访医院智慧互联网医养信息服务平台，揭秘“银发守护”背后的创新密码，让公众直观感受智慧养老如何“落地生根”。

网格化管理 智慧云平台提供全链条服务

中心通过探索“主动式居家养老”服务原创模式，开展了“医院—养老院—社区—居家”全链式智慧医养结合模式的有效实践。

“全链式智慧医养结合服务体系以老年人的健康需求为核心，构建起覆盖全生命周期的分级照护网络。专业医护人员与老年人签订个性化服务协议，明确服务内容与权责边界，随即开展全面的自理能力评估，根据评估结果精准匹配居家养老或社区医养服务站的照护模式。”河南省医养结合服务质控中心办公室主任汪桂琴介绍。

5月22日，记者走进中心实地探访。在中心六楼智慧养老医养结合服务云平台（以下简称“智慧云平台”）办公室，记者看到智慧云平台上可查看辖区内8500余位老人的健康档案。

居民有上门医疗的需求，可以通过设置在这里的智慧云平台求助。

张大爷因意外骨折选择保守治疗，长时间卧床导致身体逐渐出现严重褥疮，溃烂的伤口不断渗液，钻心的疼痛使老人日夜难眠。心急如焚的家属通过智慧云平台紧急下单预约医护人员上门服务。

随后，中心医护人员携带专业清创工具和敷料匆匆赶来，为张大爷进行治疗。

经过为期两周的护理，原本恶化的创面逐渐好转，张大爷紧皱的眉头终于舒展开。

中心主任白冰介绍，该中心使用的智慧云平台以辖区7.8万常住人口为服务基底，聚焦老年群体健康管理。通过13个社区网格化管理体系，细化至楼栋单元，为老人提供分类服务，如七一三社区二号网格长对网格内的老人按照年龄、健康状况分类建档，实现精准触达。

白冰说，智慧云平台依托智能化设备与专业团队，构建“监测—预警—干预”全链条服务。

黄色、绿色、红色标记分别对应已服务老人、在服务老人及安装紧急报警系统的老人。

老人按下报警装置后，后台工作人员将第一时间与老人联系，依据病情轻重，远程指导用药或协调上门医护、120急救。

由家庭医生、护士、康复师等组成的医康养护团队，已为辖区内8500余位老人建立健康档案，每位老人均配备专属养老管家，通过电话或面访掌握老人的健康与生活需求。

辖区内的老人经智慧云平台综合评估生成健康报告，不仅供后台工作人员参考，其子女通过配套App也可实时查看。

针对不同养老场景，医康养护团队实施动态健康监测。

一旦居家养老服务无法满足老人的医疗需求，将及时启动向上转诊机制，转入社区医养服务中心进行专业化照护；若社区医养服务中心无法满足老人的医疗需求，则将老人转诊至医联体牵头医院。

作为体系终端，牵头医院整合优质医疗资源，为老人提供疾病诊治、危重症抢救等服务，并在病情稳定后，根据康复情况转至社区或居家照护，实现医疗与养老服务的无缝衔接。

一医一护家庭病床推动“医养到家庭”

家庭病床作为医养结合服务向家庭延伸的关键载体，连同基本公共卫生服务，是推动“医养到家庭”的核心抓手。

中心家庭病床负责人姚尼娜介绍，家庭病床服务专为行动不便、需长期康复治疗的慢性病患者或术后群体设立。

公共卫生服务团队是服务体系的“前哨”，由家庭医生与护士组成“一医一护”小组，通过日常入户随访，主动发现居民的健康需求，精准对接家庭病床、居家护理、转诊等服务。

72岁的朱汉民（化名）老人被糖尿病与脑梗后遗症双重病痛折磨，左侧肢体完全失去知觉，生活陷入至暗时刻。儿女在得知家庭病床服务后，决定一试。

在接下来的三个月，不管天气如何，由康复师、护士组成的医护团队总会准时敲响老人的门。他们用专业的手法为朱汉民进行物理治疗，一点点唤醒他“沉睡”的肌肉。

考虑到他长期留置导尿管，护理人员每月都会携带无菌器械，以近乎严苛的操作规范完成更换，并细致讲解护理要点，将感染风险降到最低。

医保政策的暖心托底，更让这个本不宽裕的家庭卸下重担。单次治疗自付仅六七百元，一年三次的家庭病床服务，让朱汉民一家省下数万元费用。

如今，朱汉民不仅恢复了行走能力，还沿街卖起了鸡蛋糕。这份暖暖的甜蜜，承载着跨越病痛的深厚情谊。

居住在福华街街道新圃西街社区的王晓梅（化名），长期受高血压困扰，是辖区重点关注的慢性病失能老人。

随着年龄增长，她的身体机能逐渐衰退，生活无法自理，日常起居全靠子女照料。

“为给老年人提供可及的服务，中心家庭医生团队定期上门，将专业医疗关怀送进家门。每次随访，医护人员都会仔细观察老人的精神状态，根据指标调整用药方案。除基础诊疗外，团队还提供口腔护理、压疮预防指导，并耐心与老人谈心，给予心理疏导。”中心公共卫生科主任何艳霞说。

在一次常规检查中，家庭医生敏锐发现老人腿部肌肉出现萎缩迹象，当即针对这一情况，为老人制订了个性化的健康干预计划。

“医护人员每次上门，不仅指导我妈进行主动康复锻炼，还手把手教我们辅助完成被动训练，同时出具详细的运动处方与饮食调养方案。”王晓梅的女儿感慨道，这一系列暖心又专业的服务，不仅改善了老人的健康状况，也为失能老人居家养老提供了有力保障。

科技赋能探索智慧医养新路径

据了解，郑州大学第五附属医院医养结合服务体系围绕机构养老与居家养老双场景展开，以智慧互联网医养信息服务平台为核心，和公共卫生服务、家庭病床管理联动，为老年群体提供全链条健康保障。

在机构养老板块，郑州大学第五附属医院医养结合服务体系旗下的福华颐养院共有203个床位，常年处于满员状态。

颐养院分设失能专区、半失能专区，养老区与医疗区紧密结合。

“颐养院十分注重老人的精神文化生活，经常组织活动，如生活护理员带领老人开展歌舞表演、户外娱乐。颐养院还设有休闲娱乐场所、专属小菜园，老人可参与种植。部分老人的创意活动，如模仿热门节目拍摄视频等成为一种特色，展现了‘医养+文娱’的融合魅力，实现居家养老与机构养老一体化、专业化、人性化。”福华颐养院院长赵晓婷告诉记者。

家庭是老年人最主要的避风港湾，安全、熟悉、无可替代，智慧云平台提供居家健康监测、上门服务、委托代办、心理咨询疏导等服务，涉及居家养老的方方面面。

“在居家养老服务中，我们依托智能化可穿戴设备实时采集老人的健康数据，涵盖血压、睡眠、血氧饱和度等多维度监测项目。如睡眠监测仪以薄片形态置于枕边，实时追踪睡眠时长、深浅度及呼吸暂停次数，数据异常即时预警，提示进行专业检查。设备数据同步至App与智慧云平台后台，一旦出现数据异常，后台即刻触发预警机制，由专业人员联系老人或家属进行健康问询，必要时派遣家庭医生上门诊疗，或提供协调转诊、住院等服务。除基础医疗服务外，智慧云平台还支持生活需求线上下单，涵盖家政、物品代购、护理上门等内容，全方位满足居家老人的生活与健康需求。”中心办公室主任赵延茹介绍。

精筑标准推动医养结合高质量发展

为推动医养结合高质量发展，2021年2月10日，河南省医养结合服务质控中心成立，质控平台由河南省卫生健康委依托郑州大学第五附属医院成立的质量控制中心进行统一监管。

在省内18个城市建立质控平台分中心，对全省各医养结合机构起到指导提升、指标考核、辐射宣传、引领示范作用，助力医养结合服务全链条发展。

2025年第一季度，质控平台已对全省18个城市的二级医疗机构开展全面质量控制工作，达成全覆盖的监管目标。

为提高医养结合从业人员的专业水平，质控平台精心构建了包含1500多道题的专业题库。

题库内容广泛，涵盖医疗安全规范、康复护理技术等多个领域。通过系统化的培训，持续增加从业人员的理论知识储备，提升其实操技能。

汪桂琴介绍，质控平台支持动态化、精准化的督导功能，管理者可根据时间、区域筛选机构进行检查。

在质控工作中，以今年第一季度为例，按照“抓两端”的要求，针对机构信息漏报、过程监管缺失等问题，通过数据回溯追踪服务全流程。

例如，发现某二级医疗机构中医康复服务数据未填报，经分析判断为考核机制落实不到位，随即开展专项督导，引导其规范数据填报。

河南省医养结合服务质控中心以结果指标为抓手，反向推动过程管理优化，实现结构—过程—结果三者的有机联动，保障全省医养结合高质量、可持续发展。

突破升级构建智能化医养服务新生态

汪桂琴表示，相较于传统养老模式，智慧养老在缓解子女压力与负担方面成效显著。

通过智慧云平台的健康监测系统，子女及医养结合机构能够实时掌握老年人的身体基本状况。一旦出现异常，机构便可迅速介入、及时干预，为老年人的健康保驾护航。

同时，老年人在居家生活中产生的多样化需求，如餐饮供应、康复护理、娱乐活动等，都能通过智慧云平台得到有效满足。

如此一来，子女无需再为老人的健康状况忧心忡忡，而老人也能在更加安心、舒适的环境中安享晚年。

“智慧养老的‘智慧’之处，不是利用信息技术打造所谓的高大上的概念，更不是刻意打造技术壁垒以彰显独特性。相反，它致力于运用信息技术构建更为流畅、便捷且易操作的技术体系，让老人能够享受智慧养老带来的乐趣。”汪桂琴说，未来，河南省医养结合服务将从三大核心方向实现突破升级：

一是打造智能化签约监管体系

针对全省8000多个医养结合签约服务机构（医疗机构与不具备医疗能力的养老机构签约），开发电子线上签约与动态监管移动端平台。通过数字化手段简化签约流程，实现服务协议的在线签署、存档与查询，同时运用实时监测技术，对服务全过程进行动态跟踪与风险预警，提升服务监管效率与透明度。

二是构建失能服务协同网络

聚焦失能老年人健康服务需求，专项开发失能服务板块，建立覆盖评估、护理、康复等全流程的标准化服务体系。通过数据接口对接国家失能服务板块，实现服务数据的互联互通与资源共享，推动失能老年人健康服务向专业化、规范化方向发展。

三是完善质控量化评价机制

整合抓取平台四级质控体系工作轨迹，从规范性、完整性、逻辑性与时效性四个维度，构建科学量化的评价指标体系。依托大数据分析，以客观数据为依据，精准定位服务薄弱环节，促进四级质控体系向精细化、高质量方向迭代升级，持续提升医养服务整体水平。

网址：探访河南“银发守护”背后的智慧密码 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1019755

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