肾脏病与生活质量量表（KDQOL—TM36）

肾脏疾病患者需限制蛋白质摄入量 #生活知识# #饮食技巧# #特殊人群饮食#

此次问卷旨在了解您对自己健康的看法，更好的评估您的生活质量。感谢您完成这些问题！

一、基本情况调查

*

1.您的姓名：

*

2.您的性别

男

女

*

3.您的年龄段

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56-65岁

65岁以上

*

4.您的透析方式

连续不卧床腹膜透析(CAPD)

自动化腹膜透析(APD)

CAPD+APD

*

5.透析的时间_____个月
   

二、健康状况和生活状况调查

*

6.一般而言，您认为您的健康状况

极好

很好

好

一般

糟糕

*

7.一天中适度的活动，比如移动桌子、扫地、打羽毛球或者游泳是否存在限制

是的，有很大的限制

是的，有一点限制

不，一点限制也没有

*

8.一天中爬几段楼梯是否存在限制

是的，有很大的限制

是的，有一点限制

不，一点限制也没有

*

9.在过去的四个星期，由于您的身体健康状况，您在工作时或者进行其它日常活动时，比您希望做的要完成得少

有

没有

*

10.在过去的四个星期，由于您的身体健康状况，您在工作时或者进行其它日常活动时，工作或其它活动的种类受到了限制

有

没有

*

11.在过去的四个星期，由于情绪问题(比如感到抑郁或焦虑)，您在工作时或者进行其它日常活动时，比您希望做的要完成得少

有

没有

*

12.在过去的四个星期，由于情绪问题(比如感到抑郁或焦虑)，您在工作时或者进行其它日常活动时，不像平常进行工作或活动那样仔细

有

没有

*

13.在过去的四个星期，疼痛对您的正常工作(包括家外的工作和家务事)有多大程度的干扰？

一点也不

有一点

中度

重度

极度

*

14.在过去的四个星期，有多少时间您觉得平静、安宁呢？

所有时间

大多数时间

有时候

很少

从不

*

15.在过去的四个星期，有多少时间您觉得精力充沛呢？

所有时间

大多数时间

有时候

很少

从不

*

16.在过去的四个星期，有多少时间您觉得沮丧、抑郁呢？

所有时间

大多数时间

有时候

很少

从不

*

17.在过去的四个星期，您的身体健康状况或者情绪问题有多少时间影响了您的社交活动(比如拜访朋友、亲戚等)呢？

所有时间

大多数时间

有时候

很少

从不

三、肾脏病情况调查

*

18.我的肾脏病过于妨碍我的生活

肯定真实

大致真实

不知道

大致不真实

肯定不真实

*

19.我花了太多时间来应付我的肾脏病

肯定真实

大致真实

不知道

大致不真实

肯定不真实

*

20.我为应付我的肾脏病而感到烦恼沮丧

肯定真实

大致真实

不知道

大致不真实

肯定不真实

*

21.我觉得自己好像是家庭的负担

肯定真实

大致真实

不知道

大致不真实

肯定不真实

*

22.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：肌肉酸痛

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

23.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：胸口疼痛

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

24.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：抽筋

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

25.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：皮肤发痒

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

26.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：皮肤干燥

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

27.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：呼吸急促

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

28.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：头晕

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

29.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：没胃口

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

30.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：筋疲力尽

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

31.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：手或脚麻木

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

32.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰：呕吐或肚子痛

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

33.在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种情况干扰：您插入导管的部位有问题

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

34.肾脏病对您以下情况造成干扰：喝入液体的限制

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

35.肾脏病对您以下情况造成干扰：饮食限制

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

36.肾脏病对您以下情况造成干扰：您做家务事的能力

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

37.肾脏病对您以下情况造成干扰：您旅行的能力

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

38.肾脏病对您以下情况造成干扰：对医生和其他医务人员的依赖

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

39.肾脏病对您以下情况造成干扰：肾脏病造成的压力或忧虑

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

40.肾脏病对您以下情况造成干扰：您的性生活

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

*

41.肾脏病对您以下情况造成干扰：您的个人仪表

完全没干扰

有些干扰

适度的干扰

很大的干扰

极度干扰

网址：肾脏病与生活质量量表（KDQOL—TM36） https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1064280

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