【专家论坛】以家庭为单位健康管理的内涵与管理策略探讨

发布时间：2025-06-30 00:51

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作者：宋建玲祝墡珠史玲叶征刘瑶郑淑萍沈福来刘姣钰郑普阳

单位：上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心；复旦大学附属中山医院全科医学科；上海市普陀区卫生健康事务管理中心；上海交通大学健康长三角研究院健康强基研究中心；上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心社区高质量发展项目组

通信作者：叶征，上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心

本文刊于：中华全科医师杂志， 2025,24(2):138-143

本文编辑：赵静姝

摘要

该文探讨了以家庭为单位的健康管理的内涵与管理策略，基于基因、表观遗传与环境因素的交互作用，指出以家庭为单位开展健康管理的必然性，进一步提出了“生物-心理-社会-经济-文化”的家庭健康五维度模型，并结合健康管理实践，构建促进家庭健康和预防疾病的策略框架，强调需将管理技术与艺术相结合。该文旨在为家庭健康管理的理论发展和实践应用提供分析框架，以及为家庭健康保障策略的优化提供参考。

家庭成员在健康状态和疾病易感性方面存在显著相似性，一方面是由遗传因素所决定，另一方面家庭成员相似的生活环境和生活习惯也起着至关重要的作用。家庭作为最小的社会系统，可为家庭成员生理、心理及社会发展提供物质、精神方面的基础支持，不仅对个体全生命周期的健康状态产生重大影响，甚至影响家庭多个代际的健康［ 1 ］。因此，以家庭为基本单位的健康管理策略已逐渐成为提升社会整体健康水平的重要抓手。

国内越来越多的学者关注到，要以家庭为单位开展健康促进以及疾病预防和控制［ 2 , 3 ］。然而，无论在我国或在全球范围内，对家庭健康管理的研究和资源投入都远远不足，且尚未形成一个完整的家庭健康管理体系［ 1 ］。因此，本文旨在对以家庭为单位的健康管理内涵与管理策略进行探讨，为家庭健康管理的理论发展和实践应用提供分析框架，以及为家庭健康保障策略的优化提供参考。

一、以家庭为单位开展健康管理的必然性

基因与环境对健康的复杂影响是现代医学研究的重要议题，近年来表观遗传学的研究进展为这一议题提供了新的视角，揭示了遗传、环境与疾病之间的复杂联系［ 4 ］。表观遗传指在不改变DNA序列的情况下，基因表达和调控的可遗传改变［ 4 , 5 ］，此过程涵盖了DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA调控等多种机制，能够影响基因的表达模式和功能，从而进一步影响个体的特征表现。基因遗传和表观遗传之间存在相互作用与相互影响［ 6 ］，基因的表达受到表观遗传的调控和修饰，反之，表观遗传的变化也会受基因表达和功能的影响。这种双向调节机制揭示了基因遗传与表观遗传如何共同塑造个体的遗传特质，共同构建了一个复杂的遗传调控网络。因此，基因遗传与表观遗传的交互作用深刻影响着个体的健康状况，揭示了环境与遗传因素相互作用的复杂性。

以家庭为单位开展健康管理从这一综合视角出发，显得尤为重要且必要，可以从表观遗传的3个特性进行解释。第一，表观遗传对于基因的可调控性。基因决定了个体对某些疾病的易感性，但这很大程度上受到表观遗传的调控［ 4 ］，环境因素和生活方式等可通过表观基因调控改变基因的表达。由于表观遗传具有高度的可塑性［ 7 , 8 ］，良好的家庭健康管理策略（如健康饮食习惯、定期体育活动、避免有害物质暴露等）可以优化表观遗传状态，降低疾病的发生风险；相反，不良环境和不健康的生活方式可能导致基因的异常表观遗传修饰，增加疾病发生的风险。第二，表观遗传信息具有可传递性。研究表明，表观遗传信息易受环境因素等的影响发生改变，在细胞分裂和生殖过程中可以被传递给后代，影响后代的健康，即使在后代没有直接环境暴露的情况下［ 9 , 10 ］。例如，研究发现荷兰饥荒期间，受影响的婴儿不仅自身经历了体重下降、出生缺陷、心血管疾病及糖尿病风险增加，这些健康问题还影响了数代人［ 11 ］。健康的家庭环境和生活习惯不仅能够直接影响当前家庭成员的健康状况，还可以通过表观遗传的方式形成跨代影响，从而为后代建立起良好的健康基础。第三，表观遗传修饰的可逆性。由于表观遗传修饰具有一定的可逆特性，即使是在成人期通过改变生活方式也有可能逆转不良的表观遗传标记［ 12 ］。这为通过家庭健康管理干预控制不良的表观遗传变化，调节基因的表达、提高个体健康水平提供了可能。

健康管理一定要从家庭角度切入，家庭的若干关键特性决定了其必然性。首先，家庭是承载基因与表观遗传的重要载体，家庭成员之间共享基因和表观遗传信息。从基因的视角来看，许多疾病包括常见的慢性非传染性疾病如心血管疾病、糖尿病、某些类型的癌症等都具有基因易感性和家族聚集性。而从表观遗传出发，家庭成员生活环境相同，且在遗传因素、健康同群效应和家庭规范等的共同作用之下，容易形成较为一致的健康认知与健康行为，由此发生的表观遗传学改变又会传递至子代，影响子代及家族后代的健康整体状态［ 13 ］。其次，家庭作为个体健康最紧密的供应链和最直接、长久的生存环境，是干预影响健康的各种重要因素时的重点靶点和必经通路。该逻辑也可延伸至个体健康的家庭外圈供应链，从切断不良供给的角度出发，做周边环境和供应链的治理。但无论路径如何，家庭都是最紧密和接触面最大的靶点和通路。

二、以家庭为单位健康管理模型的构建与解析

随着医学和社会科学的进步，人们对健康概念的理解已从传统的单一生物医学模型逐步转向更为综合的“生物-心理-社会”模型。这一模型由美国精神病学家乔治·恩格尔于1977年首次提出，其核心观点是，健康不仅包括生物学层面的状况，还涵盖心理和社会健康的影响［ 14 ］。尽管社会和心理因素对健康的显著作用早已得到广泛认可，但在该理论提出之初，如何从生物学层面建立心理、社会环境因素与个体健康之间的联系，仍然是一个重大挑战。表观遗传学的引入为这一问题提供了新的理论支持［ 6 ， 9 , 10 , 11 ］（图1）。表观遗传学揭示了运动、营养和心理等因素如何通过生物学机制对健康产生深远影响，从而进一步推动了这些领域的发展与完善。这一发现表明，现象层面的观点虽然能够为研究提供启发方向，但只有通过生物学层面的解释，相关学科的科学合理性才能得以全面确立。同样，在讨论以家庭为单位的健康管理时，当前也正处于类似的发展阶段。尽管从现象层面，业界相关人士普遍认可家庭在健康中的重要作用，但要谈及“家庭如何具体影响健康”以及“为何以家庭为单位进行健康管理优于其他单位”这一核心问题时，依然缺乏机制层面的深入阐释。

探究家庭健康的深切内涵，需先回归家庭的根本功能——繁衍后代以及保持和传承家族遗传信息。从这个角度考量，健康无疑是家庭最根本，乃至可以视作唯一珍贵的资源。这种资源可以通过一个更加精确的量化指标，即健康生命质量调整年（quality-adjusted life years，QALYs）的总和来进行评估，家庭成员的整体健康状况越优秀，其QALYs的累计数值也就越高，从而映射出该家庭在健康方面的整体价值和福祉水平。

1.家庭健康五维度模型的构建：尽管现有的“生物-心理-社会”模型为评价和管理个体健康状况提供了较为全面的框架，但用以揭示家庭健康管理模式的核心及其广泛内涵时，此模型需要围绕家庭独有的属性进行重塑和扩充。据此，本文构建了一种创新的“生物-心理-社会-经济-文化”家庭健康五维度模型，见图2。此模型旨在从更广泛的角度解读家庭健康，包括家庭健康的构成要素、家庭与个体健康的关系，以及要素间的动态交互网络。

第1个维度是生物维度。生物是家庭与健康相关的生物因子，是家庭健康的基础，主要关注家庭成员的生理健康状况（包括遗传因素、营养状态、身体活动等）和持续健康的能力（如疾病的预防和管理）。家庭内部成员间的遗传关系可能会导致某些健康问题在家族中聚集和传递，而适当的营养摄入与体育活动则对预防多种慢性病具有积极作用［ 15 ］。此外，家庭的生活环境和习惯也会对成员的生理健康产生显著影响，如一个倡导健康饮食与规律运动的家庭环境，能够有效预防肥胖和慢性病的发生［ 16 ］。

第2个维度是心理维度。在心理维度方面，该模型不仅关注个体的心理因素（如情绪、压力管理、心理适应能力等），还强调家庭内部情感交流与心理支持的互动性。根据情绪传染模型［ 17 ］，在家庭内部，通过无意识的（原始情绪传染）和有意识的（意识性情绪传染）情绪诱导，随着时间推移，家庭成员间的情绪会被同步或相互影响。家庭中的和谐氛围、有效交流方式和情感支持是维持成员心理健康的关键因素。

第4个维度是经济维度。家庭的经济状况直接关系到医疗保健的可获得性、质量和选择（包括购买健康食品、支付医疗费用、享受休闲活动等）以及生活方式和健康行为。经济压力和贫困可能增加健康问题的风险，包括精神健康问题、慢性疾病和营养不良等［ 19 ］。纳入经济维度能够更全面地理解和改善家庭健康状况，尤其是在制定政策和干预措施时，对于不同经济背景的家庭，需要提供更具针对性和定制化的服务支持。

第5个维度是文化维度。文化深刻影响着家庭健康的理念和实践，其对于家庭健康的影响主要体现在：对健康的理解能力、基于知性理解的健康自觉、社会伦常中利于健康的做法、基于感性主动践行社会伦常中的健康做法等。通过纳入文化维度，家庭健康模型可阐释在特定家庭文化背景下，健康行为和健康决策的内在动机与外在表现。在以家庭为单位健康管理的策略设计上，对文化因素的充分考量有助于平衡各种文化习俗，尊重个体偏好，从而为不同文化背景的家庭量身打造更具操作性的健康计划。

2.家庭健康五维度模型的解析：家庭健康的五维度模型中的5个维度并非孤立存在，而是通过多层次、多方位的相互作用共同塑造家庭的整体健康状况。例如，生物因素如遗传和疾病状态直接影响个体的心理健康，同时，心理状态如压力、情绪低落等可以影响身体功能，如免疫系统的效能［ 20 ］。社会支持可以促进整体健康，和谐的家庭关系能够提升情绪状态和心理韧性，反之，家庭冲突或社会排斥可能引发心理问题［ 21 ］。经济状况不仅决定健康资源的获取［ 22 ］，还影响文化实践和健康观念。经济资源的充裕为获得高质量的医疗服务、健康食品及提供健康的生活环境提供了可能，进而促进生物和心理健康；相反，经济困境可能导致健康资源的缺乏，增加心理负担，并限制社会参与，带来负面影响［ 19 ］。但良好的家庭文化与内部分工协作能够抵御家庭经济不足和匮乏带来的资源挑战。因此，即便在家庭经济状况不佳的情况下，家庭主体也有望通过家庭健康文化的滋养和社会协作上的愉悦抵御经济不足带来的负面影响。总之，这5个维度在家庭健康模型中相互依赖、相互影响，共同构成了一个动态交互的网络。每个维度既是影响因素也是结果，反映了家庭健康的复杂性、多维性和稳定性。

需要注意的是，本模型中的文化维度特指“家庭文化”。文化从宏观层面讲还包括国家和民族文化，不同国家和民族的文化背景对家庭健康亦有显著影响，这取决于各国在家庭层面建立和推广伦常教育的程度。我国特有的社会文化特性赋予了在我国开展以家庭为单位健康管理的独特定位。在我国，传统文化对家庭观念、家文化和集体主义的强调，将家庭确立为个体社会生活及其精神和身体健康的关键支柱［ 23 ］。此外，代际共居现象在我国普遍存在，使得家庭健康问题覆盖多个年龄段，包括老年人健康照料、儿童成长环境和成年人生活压力等，这一跨代构成对家庭健康管理提出了更综合的需求。因此，从国家和民族文化层面来看，我国的社会文化特性使得家庭成为更可行的健康管理单位。

三、家庭健康管理的实践路径与管理艺术

众所周知，在慢性非传染性疾病的发展过程中，基因因素扮演着关键角色。然而，基因难以通过现有医疗干预直接改变。相比之下，表观遗传因素却可以通过环境和生活方式的改变得到调整，进而影响基因的表达和功能。这为慢性非传染性疾病的预防和管理开辟了新思路。生活方式因素，如饮食、运动、烟草和酒精等，都能通过表观遗传机制来实现对疾病的控制。Jin等［ 24 ］采用多基因风险评分研究发现，在不同遗传风险人群中，采取健康生活方式都可显著降低胃癌发病风险。因此，在管理健康时，虽然无法改变个人的基因遗传特征，但是通过着眼于可调控的表观遗传因素，我们具备显著降低慢性非传染性疾病风险的巨大潜力。

1.管理健康的实践路径：由于家庭健康的表观遗传特性可为管理健康提供坚实的基础，因而开发以家庭为单位的健康管理模式可行且重要。然而，在管理家庭健康的过程中，关键在于如何适应管理主体的特性，激发每位成员的自驱力和主动性以寻求改变。为此，需要借鉴个体健康管理模式的理念，探求健康管理的根本问题和实施路径。通过对健康管理领域的众多实践干预策略进行分析［ 25 , 26 ］，管理健康的实践路径可归纳为两条：一是增加阻断负面影响的技术和具体实施的艺术，二是增加促进正面影响的技术和具体实施的艺术。该路径不仅适用于管理个体健康，同样适用于管理家庭健康，而且在应用于管理家庭健康时更能够发挥互补和循环增强的价值。

2.实践路径中的管理艺术：在家庭健康管理实践中，需要根据家庭成员的个体差异来采取策略。例如，通过对家庭健康的5个维度进行评估，我们能够对家庭成员摒弃或形成某种行为所需的时间、成功概率进行量化评分，并据此制定相应的干预方案。在技术方案确立及其执行过程中，管理艺术则体现在以灵活、适应性的方式促使真正的改变发生。

可行的管理艺术包括：第一，深入了解个体或家庭成员的内在激励因素，并基于这些激励因素提供定制化的激励和奖赏。此策略需充分了解家庭成员的价值观、偏好和生活背景，以设计出能最大程度激发他们积极参与的干预措施。例如，当涉及家庭健康教育时，强调家庭是一个基于爱的环境，所采取的行动能够对所爱的人产生积极影响，这种认知将促使他们采取行动。第二，创造支持性的物理和社会环境，可以显著增加健康行为改变的成功率。根据复杂干预框架，复杂干预的效果往往高度依赖于情境，在某些情境中有效的干预可能在其他情境无效甚至有害［ 27 ］。支持性的物理和社会环境包括改善家庭和工作场所环境，使其更便于健康生活，或是建立支持团体，以家庭或同伴支持促进行为的持续改变等。第三，利用数字化工具收集健康行为改变的进程数据，并定期向家庭成员提供反馈。定期反馈旨在帮助个人和家庭意识到通过努力达成的效果，增强其持续健康行为的动力。第四，确保家庭成员不断获得准确、及时的健康教育信息，以持续增进其健康知识和意识。教育内容应涵盖管理健康的各个方面，如营养、运动、心理健康等，确保内容通俗易懂、可运用性强。通过将这些管理艺术融入家庭健康管理干预中，不仅能够在技术层面实现有效干预，而且通过更加人性化、情境化且具有经济性的实施方式，有效促进持续的行为改变。

四、以家庭为单位健康管理的未来探索方向

本文对以家庭为单位的健康管理内涵与管理策略进行了深入探讨，未来，可从以下几个方向进行进一步探索：第一，本文对表观遗传学的探讨主要停留在宏观层面，用于论证以家庭为单位开展健康管理的方向性意义。未来研究可以让家庭医生参与其中，从微观生物学层面深入探索表观遗传调控对家庭健康管理的具体影响，为精准化健康干预提供更具体的科学依据。第二，本文提出的家庭健康五维度模型侧重于理论构建和概念定义，未来可在不同文化、经济和社会背景下进行系统性的实证分析，以验证其普适性和适应性，从而进一步优化和完善该模型。第三，考虑到现代家庭结构的变迁与多元化趋势的加剧，如单亲家庭、跨国家庭、独居家庭等新兴家庭类型的出现，未来探索需要更加关注不同家庭类型的独特健康管理需求。此外，基于对家庭健康管理内涵的理解，未来可进一步结合虚拟技术、人工智能和仿生技术，探索如何构建“类家庭”的支持性环境［ 28 ］。这种环境不仅能够适应现代家庭结构的演变需求，也为新型健康管理模式的创新提供了广阔的可能性。

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