【警示案例】电气运行人员走错间隔+违章操作不验电=2人死亡安全生产事故案例分析

发布时间：2025-07-06 17:26

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1、事故经过

10月15日，某电厂正值#4机组D级检修，#02启备变接带6kVⅣA段母线运行，6kVⅣB段母线检修清扫。

14日22时，电气检修配电班6kVⅣB段母线清扫工作结束，压回工作票。

14日22时10分，#4机副值田*、巡操员郝*进行6kVⅣB段由检修转冷备操作，于14日22时50分持票开始操作，在拉出64B开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23时50分64B间隔D3接地小车钥匙处理好。

15日00时15分副值田*监护，巡操员郝*持操作票再次进行6kVⅣB段由检修转冷备的操作。

15日0时41分，#02启备变140开关、604A开关跳闸，110kV系统母联130开关跳闸， #02启备变保护屏 “6kVⅣB段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。

随即巡操员郝*被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田*也被烧伤，运行人员紧急赶至机6.3米时与已跑出6kVⅣ段配电室的田*相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，护送郝*、田*前往医院进行救治。经检查郝*总烧伤面积95%，深二度至三度65%，浅二度30%；田*总烧伤面积95%，二度15%，三度80%。10月19日11时30分田*伤情恶化，经抢救无效死亡。11月1日，郝*伤情恶化，在北京抢救无效死亡。

2、原因分析：

事故现场检查情况：

6kVⅣB段604B（6kVⅣB段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6kVⅣB段工作电源）开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。

因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定：田 *、郝*二人在拉开6kVⅣB段工作电源64B间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B后柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误走至相邻的6kVⅣB段备用电源604B开关后柜，打开下柜门。打604B开关后柜下柜门时，在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行解除防误闭锁装置。

在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。

电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及时，造成了身体其他部位烧伤。

3、事故性质

经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔，违章操作的恶性责任事故。

事故暴露出某电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。

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