【述评】重症康复：从救治生命到改善生存质量

康复治疗能有效改善慢性疾病患者的生活质量 #生活知识# #健康生活# #疾病康复#

述评

重症康复：从救治生命到改善生存质量

朱鹏立（福建省立医院 老年科 福建省临床老年病研究所 福建医科大学，福州 350001）

作者简介

朱鹏立

福建省立医院二级主任医师，教授，博士生导师。福建省临床老年病研究所所长，福建省老年医学中心主任，福建省老年病重点实验室主任。享受国务院特殊津贴专家。长期从事老年医学临床、科研和教学工作，主持国家863 计划子课题、国家自然科学基金课题、福建省科技重大专项等课题。获得福建医学科技奖、福建省科技进步奖等。以第一作者和通信作者在国内外学术期刊发表论文百余篇。

重症康复（intensive care rehabilitation, ICR)是指针对危重症患者在病情允许的范围内提高患者的身体、心理及社会功能所进行的治疗。随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。危重症患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，主要是促进患者危重状态恢复及后续的功能康复，使危重症患者以最佳功能状态尽早回归家庭和社会。

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重症监护室患者康复治疗应与临床救治同步

重症监护室（intensive care unit, ICU）是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态并且有一个或多个器官衰竭的患者，进行多学科、多功能监护医疗的领域。随着重症医学诊疗技术的发展，危重患者的救治成功率有了明显的提高，回归社区的ICU危重症患者增加，与危重症后生活质量相关的问题变得更为突出。危重症患者在抢救生命后长时间遗留躯体功能问题、认知障碍[1-3]、ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness, ICU-AW）[4]等问题。医学不是单纯的治疗的科学，而是维护健康的科学。医疗活动自始至终都要围绕着“身体结构和功能”、“活动”和“参与”这三项功能的提高，即使是涉及急性期的重症。重症康复围绕危重症患者功能和相关临床问题，将危重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症治疗及康复有机融合，实现加快危重症患者功能恢复进程、降低病残率、缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者尽早回归家庭和社会的目标。因此，重症康复治疗成为危重症患者必不可少的治疗[5]。重症康复应与疾病治疗同时进行，危重症患者在进入ICU24小时后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到呼吸机撤机或转出ICU才进行康复治疗[6]。重症康复与临床救治同步，才有可能真正确保危重症患者最大程度的功能恢复。

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危重症患者获得性衰弱

ICU-AW是危重症患者除危重症疾病本身之外无其他原因引起的广泛肢体衰弱综合征，ICU-AW使危重患者的临床病程复杂化，在危重症患者中发病率为25%~100%[7]。肢体无力和呼吸肌无力是危重症患者ICU住院期间常见的并发症，危重症期间制动会丢失一半的肌肉质量，导致严重的躯体残疾，机械通气导致呼吸肌失用性萎缩。ICU-AW典型的临床表现是全身性、对称性、迟缓性肌无力，影响肢体和呼吸肌，是机械通气患者脱机困难一个重要原因。ICU-AW可分为神经源性和肌源性两种，神经源性除出现全身弥散性肌无力外，同时伴有感觉障碍。全身炎症反应综合征、脓毒血症、多器官功能衰竭患者ICU-AW的风险增加，卧床、制动、机械通气、长期使用镇静药物、低蛋白血症、营养不良和神经肌肉阻滞药物的使用是ICU-AW主要的危险因素[8]。ICU-AW的防治包括：积极治疗危重症，减轻全身炎症反应；多器官功能不全的早期识别和控制；发现临床ICU-AW潜在的危险因素采取积极的预防措施；缩短深度镇静状态时间；缩短ICU患者制动时间。ICU患者早期康复治疗能减少肌肉萎缩，增加肌肉力量，提高患者功能性运动能力、认知功能状态以及短期功能独立性及长期的功能恢复。早期运动、早期康复在预防和治疗ICU-AW，减少后续并发症的发生具有重要的意义[9]。

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危重症患者镇静药物使用思考

镇静药物在危重症患者的管理中应用非常普遍，可以减少疼痛和痛苦、减轻焦虑、催眠以及提高机械通气患者的耐受性。但过度镇静会导致不活动并与呼吸机撤机困难和ICU住院时间增加有关，影响患者的长期预后。使用苯二氮䓬类药物和不活动会使ICU获得性谵妄的风险增加[10]。中止深度镇静状态是优化患者活动和意识的关键，提倡镇静药物剂量最小化的策略，ICU患者镇静药物使用的总体目标应该是使患者保持平静、舒适、清醒和互动。日间间断镇静具有许多潜在的优势，可以停止或减少镇静药物的使用，有机会评估患者是否具备脱机条件和进行早期康复的评估。ICU镇静措施标准化可以帮助危重症患者早期从机械通气中解放出来，并尽量减少危重症患者在ICU停留时间，有利于危重症患者进行早期的康复治疗，改善预后和远期的生存质量。

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危重症患者早期康复策略

危重症患者早期康复是改善ICU患者住院期间的预后和出院后功能独立的有效措施。ICU住院期间的早期康复可以预防和治疗ICU-AW、减少ICU谵妄的发生和持续时间[11]、预防深静脉血栓[12]、有利于危重症患者心理康复[13]。对危重症患者应强调在ICU的早期评估和康复来预防和减少功能失调及躯体生理功能丧失。近年来大量临床研究结果也证实了危重症患者（包括使用机械通气的危重症患者）早期运动和康复治疗的安全性和有效性[14]。危重症患者早期康复涉及到患者健康状况（心肺系统和神经系统状态）、合作水平和功能状态（肌肉力量和活动水平）等问题。对危重症患者评估需集中在功能失调方面，包括四肢肌肉和呼吸肌无力、关节僵硬、功能活动能力受损和体力活动不足。同时准确评估合作水平和心肺功能的保留以及细致筛查其他可能妨碍早期活动的因素极为重要[15]。各种运动训练方法和早期活动方案的制定应根据病情的危重程度、并发症、意识状态和患者的合作能力选择性实施。重症康复的手段包括被动性康复和有条件的主动康复[16]。被动性康复适合于昏迷患者和清醒但不能主动活动的重症患者。这类康复手段包括维持危重症患者肢体关节处于功能位置，预防关节僵硬变形和肢体痉挛；定时由专人翻身，以预防压疮；利用神经肌肉电刺激诱导肌肉收缩，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成；通过智能性踏车设备带动患者完成肢体的关节活动、肌肉收缩。有条件的主动康复是指在确保安全的前提下，让清醒的重症患者适当地参与一些力所能及的活动，以加快康复进程，缩短卧床时间，及早离床或离开重症监护病房。对于清醒可以活动的重症患者，可以考虑选用此类康复手段，让患者主动参与康复[17]。

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小结

重症康复是康复医学和重症医学的融合，通过积极而有效的重症康复治疗改善危重症患者的功能状态，帮助他们尽早离开监护室，最终达到最佳的康复状态重返社会。

参考文献

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