点亮希望之光！肢体残疾高龄独居老人帮扶个案 | 社工案例计划

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出品 |社工客（ID：shegongke）

作者 |周陆旸 龙绍眉

单位|太仓市欣诚社会工作服务社

一、服务背景

服务对象欧奶奶（化名），91岁，肢体三级残疾（因车祸导致），患有高血压，记忆力减退，时常忘记按时服药。

生活主要依靠农保收入，女儿每三天补充生活物资。

独居，生活内容单一，与邻居联系较少，缺少朋辈群体的支持，因出行不便，极少外出，社会参与度低。

老伴已故，有一儿一女，均已成家并忙于个人事业，与子女的直接交流和共处时间有限。

二、分析预估

1.个人层面

服务对象患有高血压，因记忆衰退，经常忘吃药，导致血压较高。肢体残疾导致服务对象只能拄拐行走，由于多年已经习惯，对日常生活没有较大影响。

2.家庭层面

服务对象因儿子，女儿工作忙碌等原因，缺少一定的陪伴，在照顾上有少许疏忽。平时与老人沟通次数也不多，很少有机会了解服务对象真实的想法与感受。

3.社会层面

服务对象因出行不便，极少外出，生活上较为单一，社会参与度低下，缺少朋辈群体的支持。

三、服务计划

（一）服务理论

任务中心模式注重把服务介入的焦点集中在为服务对象提供简要有效的服务上，希望帮助服务对象在有限的时间内实现自己所选定的明确目标。

在本案例中，通过与服务对象沟通交流，使其正确分析和理解自己的问题，社工将服务对象的问题进行排序，确定服务对象目前急需的服务，并达成一致。

根据服务对象的具体情况和需求，制定个性化的服务计划，确保服务的针对性和有效性。提供健康教育，帮助服务对象了解慢性疾病管理的重要性，以及如何通过日常行为改变来改善健康状况。

为服务对象提供药物管理的支持，如设置提醒、药物整理等，确保服务对象能够按时服药。动员家庭和社区资源，为服务对象提供更全面的支持。

（二）服务目标

1.总目标

提升服务对象的生活质量，增强其身心健康，促进家庭和谐融入，提高晚年生活质量。

2.分目标

（1）为欧奶奶设置智能闹钟，每天在固定时间提醒她按时服用降压药，确保欧奶奶在连续30天内按时服药的比例达到90%以上。

（2）欧奶奶每周至少测量血压三次，并记录在血压监测日记本上，确保每次测量的日期、时间和血压读数都被准确记录。

（3）与欧奶奶一起确定她愿意尝试的健康饮食选项。

（4）与欧奶奶的家庭成员合作，确保至少每半个月有一名家庭成员与她进行至少30分钟的深入沟通，了解她的需求和感受。

（5）帮助欧奶奶与至少一名邻居建立定期的社交联系。

（三）介入策略

（1）帮助欧奶奶设置智能闹钟，确保欧奶奶理解并能够独立操作智能闹钟，必要时提供技术支持。

（2）教授欧奶奶如何正确使用血压仪，提供血压监测日记本，鼓励她常态化测量血压。

（3）根据欧奶奶的健康状况，提供科学的饮食建议。

（4）与欧奶奶的家庭成员沟通，强调定期沟通的重要性，帮助家庭成员更有效地了解欧奶奶的需求和感受。

（5）鼓励欧奶奶参与社区，与邻居建立联系。

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四、介入过程

1.用药提醒：设置闹钟，保障服药准时

社工在初次家访中了解到欧奶奶因记忆力减退，常常忘记按时服用降压药，导致血压控制不稳定。

社工与欧奶奶进行了深入且亲切的交流，详细询问了其日常作息习惯，并了解了她所需服用的药物种类及具体服用时间。

为了帮助欧奶奶准时服药，社工采取了设置智能闹钟的措施。通过智能设备，设定了每日固定时间提醒欧奶奶服药。

社工特别设置了重复提醒功能，确保即便欧奶奶在首次提醒时未能及时响应，设备也会在几分钟后再次提醒，直至她完成服药动作。

社工亲自演示了智能闹钟的设置和操作流程，确保欧奶奶能够完全理解并独立操作。同时，社工对欧奶奶进行了必要的教育，帮助她掌握正确的服药方法。

社工鼓励欧奶奶在智能闹钟使用过程中，如有任何疑问或遇到困难，随时联系社工。社工承诺将提供及时的帮助和支持，确保用药提醒措施的有效实施。

在定期访问中，社工时时监测欧奶奶的服药情况，评估智能闹钟提醒的效果，并根据需要进行调整，以确保欧奶奶的药物依从性得到持续提升。

2.健康监测：教授监测，提供血压工具

在定期家访中，社工携带血压仪访问欧奶奶，向她详细解释高血压监测的重要性及其对控制病情和预防并发症的作用。

社工细致地指导欧奶奶如何正确使用血压仪，包括袖带的正确佩戴位置和松紧度的调整，确保测量结果的准确性。社工亲自演示血压仪的使用方法，从袖带的佩戴到读数的记录，确保欧奶奶能够掌握每一个操作细节。

社工为欧奶奶提供了一本预印有日期和时间栏的血压监测日记本，方便她记录每次测量的血压值及相关情况。

社工鼓励欧奶奶每天至少测量一次血压，并将测量结果、测量时间及当天的特殊事件或感受记录在日记本上。

社工指导欧奶奶如何记录血压监测数据，并解释如何通过这些数据观察血压变化趋势，及时发现异常波动。

社工强调，一旦发现血压异常波动，欧奶奶应及时就医，以便获得专业的医疗建议和治疗。

社工在家访中持续跟进欧奶奶的血压监测情况，提供必要的支持和指导，确保她能够持续有效地管理自己的高血压。

3.饮食调整：提供饮食建议，优化营养摄入

社工通过深入了解欧奶奶的饮食习惯，评估其当前饮食结构对健康的影响。

基于欧奶奶的健康状况，社工分析其营养需求，确定饮食调整的目标和方向。社工向欧奶奶推荐低盐、低脂的饮食模式，并强调其在控制体重、减轻心脏负担方面的重要性。

社工详细解释减少食盐摄入和低脂饮食对降低血压和控制血脂的作用，以及预防心血管疾病的重要性。

社工建议欧奶奶增加新鲜蔬菜、水果和全谷物的摄入，提供丰富的维生素、矿物质和膳食纤维，促进肠道健康和增强免疫力。

社工指导欧奶奶尝试多样化的食物搭配，如深色蔬菜与橙黄色蔬菜的组合，以获取更全面的营养素。

社工推荐欧奶奶选择富含健康脂肪的鱼类和坚果，替代高饱和脂肪的红肉，减少加工食品和高胆固醇食物的摄入。

社工在家访中持续跟进欧奶奶的饮食调整情况，提供必要的支持和指导，确保她能够持续有效地实施健康饮食计划。

4.家庭联络：加强子女沟通，提升家庭关怀

社工通过家访，评估了欧奶奶的心理状态，了解其情感需求和心理健康状况。

社工分析了欧奶奶的具体需求，特别是其高血压病情对心理状态的影响，确定了沟通的重要性。

社工与欧奶奶的子女进行了电话沟通，详细说明了欧奶奶目前的心理状态和需求。

社工强调了定期联络对于缓解老年人心理压力的重要性，特别是考虑到欧奶奶的血压偏高，需要密切的关注和支持。

通过沟通，子女们意识到了自己在关怀母亲方面的疏忽，并表现出愿意调整时间安排，增加与母亲的沟通。社工建议子女们每半个月至少安排一次与父母的电话或视频通话，分享日常生活中的趣事和挑战，增进彼此的了解和情感联系。

社工提供沟通技巧和话题建议，帮助子女们更有效地了解欧奶奶的需求和感受，提升沟通质量。

5.社交增强：鼓励社区参与，建立朋辈联系

社工主动邀请欧奶奶参与社区组织的各项活动，以增加她的社交机会。考虑到欧奶奶的年龄和身体状况，她表达了因腿脚不便而难以参与社区活动的顾虑。

社工与欧奶奶的邻居进行了沟通，了解他们对欧奶奶参与邻里互动的意愿和可能的支持方式。

社工将邻居的欢迎态度和愿意与欧奶奶进行日常交流的意愿传达给欧奶奶，促进邻里间的友好关系。

社工协助安排和鼓励欧奶奶定期访问邻居，通过聊天等方式增进彼此的了解和友谊。

五、总结评估

1.药物依从性的提升

通过设置智能闹钟，显著提高了欧奶奶的药物依从性。连续30天内，欧奶奶按时服药的比例达到了90%以上，有效控制了血压水平。智能闹钟的重复提醒功能确保了即使在欧奶奶未能及时响应的情况下，也能够及时提醒她完成服药动作。

2.血压监测的常态化

社工提供的血压监测工具和指导，使欧奶奶能够常态化地监测自己的血压。通过血压监测日记本的记录，欧奶奶对自己的健康状况有了更好的了解和控制。

3.饮食习惯的改善

社工提供的科学饮食建议，帮助欧奶奶认识到了饮食习惯的重要性。低盐、低脂的饮食模式，以及增加新鲜蔬菜、水果，在一定程度上改善了欧奶奶的整体营养状况。

社工的持续跟进和指导，确保了欧奶奶能够持续有效地实施健康饮食计划。

4.家庭沟通的增强

社工与欧奶奶的子女进行了有效沟通，强调了定期沟通的重要性。子女们承诺每半个月至少安排一次与父母的电话或视频通话，分享日常生活中的趣事和挑战，增进了彼此的了解和情感联系，提升了家庭关怀和整体的幸福感。

5.社交网络的扩展

社工通过与邻居的沟通和协调，帮助欧奶奶与至少一名邻居建立了定期的社交联系。这种朋辈群体的支持，增强了欧奶奶的社交网络，减少了孤独感，提升了她的生活质量。

六、专业反思

1.服务成功经验

（1）个性化服务计划：根据欧奶奶的具体情况和需求，制定了个性化的服务计划，确保了服务的针对性和有效性。这种以服务对象为中心的方法，使服务更加贴合其实际需求。

（2）技术支持的引入：通过智能闹钟等技术手段，提高了欧奶奶的药物依从性，有效控制了血压水平。技术的应用在健康管理中发挥了重要作用。

（3）健康教育与监测：提供了血压监测工具和指导，使欧奶奶能够常态化地监测自己的血压。同时，科学的饮食建议帮助她改善了饮食习惯，提升了整体营养状况。

（4）家庭与社区资源的动员：社工与家庭成员和邻居的沟通，增强了家庭关怀和社交网络。这种资源的整合为欧奶奶提供了更全面的支持。

2.服务存在的不足

（1）服务覆盖面相对有限：尽管服务在欧奶奶个体层面取得了一定成效，但社区内其他类似需求的老年人尚未得到同等关注。服务的覆盖面有待进一步扩大。后续可考虑将成功的服务模式推广至更多有类似需求的老年人，扩大服务的受益群体。

（2）持续跟进机制有待优化：服务过程中虽然有定期跟进，但缺乏一个长期、系统的跟进机制，可能导致服务效果难以持续。随着科技的不断进步，需要探索更先进的健康监测技术，如远程监测设备、移动健康应用等，提升服务效率和质量。

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