Q1. 请问您的性别（单选题）
Q2. 您的年级是？（单选题）
Q3. 访视周期：W2D14（填空题）
Q4. 总体来讲，您的健康状况是：（单选题）
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
(权重或得分依次为5、4、3、2、1)
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比1年前好多了
②比1年前好一些
③跟1年前差不多
④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
(权重或得分依次为5、4、3、2、1)
健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(权重或得分依次为1，2，3；下同)
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(3)手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(4)上几层楼梯：
③毫无限制
①限制很大
②有些限制
(5)上一层楼梯：
③毫无限制
①限制很大
②有些限制
(6)弯腰、屈膝、下蹲：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
Q5. 不行1500米以上的路程：（单选题）
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(8)步行1000米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(9)步行100米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
(10)自己洗澡、穿衣：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现
以下这些问题?
(1)减少了工作或其他活动时间：
①是
②不是
(权重或得分依次为1，2；下同)
(2)本来想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
(3)想要干的工作或活动种类受到限制：
①是
②不是
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：
①是
②不是
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
(1)减少了工作或活动时间：
①是
②不是
(权重或得分依次为1，2；下同)
(2)本来想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
(3)干事情不如平时仔细：
①是
②不是
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、
朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
(权重或得分依次为5，4，3，2，1)
Q6. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?（单选题）
①完全没有疼痛
②有很轻微的疼痛
③有轻微疼痛
④有中度疼痛
⑤有严重疼痛
⑥有很严重疼痛
Q7. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?（单选题）
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
Q8. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?（单选题）
(1)您觉得生活充实：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(2)您是一个敏感的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(3)您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(4)您的心理很平静：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
Q9. 您做事精力充沛：（单选题）
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(6)您的情绪低落：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(7)您觉得筋疲力尽：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(8)您是个快乐的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
(9)您感觉厌烦：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
10、健康影响了您的社会活动(如走亲访友)：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
Q10. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?【请选择全部选项并排序】（单选题）
(1)我好像比别人容易生病：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
Q11. 我跟周围人一样健康：【请选择全部选项并排序】（单选题）
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
Q12. 我认为我的健康状况在变坏：【请选择全部选项并排序】（单选题）
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
Q13. 我的健康状况非常好：【请选择全部选项并排序】（单选题）
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
Q14. 对于我们本次调查，您认为还有什么需要改善的建议？（填空题）
