T2DM 病例解读丨初诊糖尿病就合并多种并发症的患者，你会如何选择治疗方案？

发布时间：2025-09-10 11:30

糖尿病患者需要了解并遵守医生的治疗方案。 #生活知识# #科技生活# #健康生活技巧# #糖尿病#

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引言

在本次「2025 糖尿病高质量管理能力提升」栏目中，济南市中心医院的董振华副主任医师分享了一例 T2DM 典型病例。患者初诊表现为多重代谢紊乱，重度肥胖（BMI 40.8 kg/m²）、未控制高血压（150/109 mmHg）、空腹血糖显著升高（13.16 mmol/L），合并早期糖尿病肾病（UACR 49.79 mg/g）并有冠心病史，心血管风险显著增高。治疗采用以司美格鲁肽为核心的综合方案，该药近期获批用于 T2DM 合并 CKD，成为国内首个且唯一（截至 2025 年 8 月）可延缓肾功能下降、降低终末期肾病及心血管死亡风险的 GLP-1RA。通过配合生活方式干预，最终实现体重下降 19.3 kg、血糖达标，且 UACR 降幅 91.13%。栏目特邀山西省人民医院秦洁教授进行深度点评，解析该病例的诊疗策略与临床启示。欢迎留言讨论，让我们一起学习进步！

一病例基础信息梳理

1、患者病史

患者基本信息：男，49 岁，2024 年 10 月 15 日就诊。

主诉：发现血糖升高 1 周。

现病史：患者 1 周前查体时发现血糖升高，空腹血糖 13.16 mmol/L，伴口干多饮多食，无头晕头痛、无恶心呕吐、无腹胀腹泻、无胸闷气短、无乏力消瘦。现为求进一步诊治，来我院就诊。

既往史：冠心病、高血压。

个人史：已戒烟戒酒；无运动习惯。

家族史：否认家族性遗传病史。

2、体格检查

基本情况：

身高 179.2 cm，

体重 131.0 kg，

BMI 40.8 kg/m2，

腰围 120 cm，

血压 150/109 mmHg。

糖尿病并发症相关阳性体征：

周围神经病变：阴性大动脉血管杂音、足背动脉搏动：阴性

3、实验室检查

4、诊断

2 型糖尿病

重度肥胖症

糖尿病肾脏病变（G1A2 期）

冠心病

高血压 2 级，极高危

高脂血症

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

一般治疗：糖尿病饮食，鼓励高纤维、低 GI 食物摄入，限制精制糖与高盐高脂食物，强化规律饮食与餐后血糖管理。糖尿病药物治疗：院外佩戴胰岛素泵治疗，持续动态血糖监测，具体治疗方案见治疗调整处。

2、随访情况

随访检查：2025 年 6 月 30 日检查结果如下。

基本情况：体重 111.7 kg，腰围 115.5 cm，BMI 35.0 kg/m²，血压 122/88 mmHg。实验室检查：

治疗调整

三、总结与思考

1、治疗效果

2、诊疗思路及治疗心得总结

病例治疗难点

多重代谢紊乱：重度肥胖（BMI 40.8 kg/m²），未控制的高血压（150/109 mmHg），严重高血糖（空腹血糖 13.16 mmol/L，HbA1c 11.1%），早期糖尿病肾病（UACR 49.79 mg/g）。心血管高风险：T2DM 合并冠心病及高血压病史，LDL-C 升高至 3.51 mmol/L。传统治疗局限：患者需实现控糖、减重、心肾保护等多目标，单纯口服降糖药无法全面兼顾，难以满足综合管理需求。

针对性治疗措施

核心策略：以 GLP-1RA 为基础，兼顾降糖、减重与心肾保护。初始阶段：胰岛素泵快速控糖，联合司美格鲁肽 0.25 mg qw（小剂量起始，观察患者耐受性）。优化阶段：多靶点联合治疗。21 天内过渡至三联治疗（二甲双胍 + 恩格列净 + 司美格鲁肽 0.5 mg qw），最终维持司美格鲁肽 1 mg qw 治疗。联合用药调整：早期联用恩格列净（SGLT2i）强化心肾保护，后因泌尿系统感染停用。司美格鲁肽作为基础治疗药物，始终保留，逐步减停其他药物。生活方式干预：严格制定糖尿病饮食方案，设定明确的阶段性减重目标（3 个月减至 106.1 kg）。

疗效与患者获益

代谢指标显著改善：血糖快速达标（HbA1c 5.4%），显著减重（体重降低 19.3 kg，占基线体重 14.73%），血脂谱优化（TG 0.66 mmol/L）。心肾硬终点逆转：糖尿病肾病逆转，UACR 降幅达 91.13%（49.79 mg/g → 4.69 mg/g），血压控制良好（122/88 mmHg），心血管事件风险大大降低。治疗简化与安全性良好：最终维持方案仅需「司美格鲁肽 + 生活方式管理」，患者依从性高，未出现低血糖、胰腺炎等不良反应事件。

专家点评

司美格鲁肽的多重优势：聚焦高风险个体的综合管理策略

一药多效，覆盖三大治疗目标：司美格鲁肽已在多项大型研究中证实其降糖、减重及心肾保护的多重获益，对合并肥胖及心肾高风险的 T2DM 患者具有重要意义[1]。

治疗简化与依从性提升：《中国糖尿病防治指南（2024 版）》与 ADA 2025 年指南均强调，对于合并肥胖和/或心血管疾病的 T2DM 患者，GLP-1RA 可作为首选药物之一[2,3]。病例中通过逐步撤除胰岛素泵和其他口服药，实现治疗「去强化」与长期依从性保障，符合当前「个体化、简约化」治疗理念。司美格鲁肽近期获批的 CKD 适应症也进一步拓宽了其临床应用范围，强化了其在共病管理中的核心地位。

个体化联合与动态调整：践行循证治疗依据与临床敏感性

早期联合 SGLT2i 强化心肾保护：依据《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025 年版）》，GLP-1RA 与 SGLT2 抑制剂联合用于糖尿病肾病具有互补作用，有助于延缓肾功能进展[4]。本病例中联合用药强化早期心肾保护，体现出治疗的前瞻性与风险敏感性。

司美格鲁肽剂量规范递增，确保安全性：遵循「低剂量起始、逐步爬坡」原则（0.25 mg → 0.5 mg → 1.0 mg qw），不仅可增加患者耐受性、降低胃肠道不良反应发生率，也有助于实现疗效最大化。

有效利用「代谢记忆效应」：短期控糖 + 长期保护并重

早期强化控糖抑制糖毒性：该病例采取胰岛素泵起始，实现短期快速达标，符合 UKPDS 等研究强调的「早期代谢记忆」理论，即良好的早期血糖控制有助于长期心肾结局改善[5]。

GLP-1RA 维持治疗，延续代谢获益：后续以司美格鲁肽为核心治疗，延续其心血管与肾脏保护作用，进一步夯实长期代谢稳定性。