不同频次在线血液透析滤过改善MHD患者生活质量的单中心研究

研究心理学，理解并改善生活质量 #生活乐趣# #生活体验# #生活美学实践# #生活创新#

摘要：目的 探讨每周1次和每周3次在线血液透析滤过(on-line hemodiafiltration,OL-HDF)对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者生活质量的影响。方法 选取2022年1月1日—9月30日在大连瑞凯尔肾病医院接受OL-HDF治疗的患者，根据OL-HDF治疗频次不同分为OL-HDF 1次/w组及OL-HDF 3次/w组，以OL-HDF 3次/w组患者透析龄按照1:2比例进行配对，应用肾脏病生活质量简化量表(short form-36,SF-36)，从肾脏病综合评分(kidney disease component summary,KDCS)、生理综合评分(physical component summary,PCS)和心理综合评分(mental component summary,MCS)3个方面评估生活质量；应用人体成分分析仪测定瘦组织指数(lean tissue index,LTI)；比较2组患者基线和随访6个月生活质量评分、LTI、肾功能、β2微球蛋白等指标。结果 (1)共纳入102例患者，OL-HDF 1次/w组68例，OL-HDF 3次/w组34例。(2)2组患者随访6个月较基线变化比较：KDCS评分无统计学差异(t=0.754,P=0.453);KDCS中睡眠评估OL-HDF 3次/w组优于OL-HDF1次/w组(t=3.082,P=0.003),PCS评分和MCS评分无统计学差异(t=-0.515、-1.513,P=0.608、0.133),PCS中一般健康状况评估OL-HDF 3次/w组优于OL-HDF 1次/w组(t=2.442,P=0.016)。(3)随访6月时：与OL-HDF 1次/w组相比，OL-HDF 3次/w组血红蛋白(F=6.682,P=0.011)、血白蛋白(F=12.294,P=0.001)及LTI(F=7.898,P=0.007)升高；OL-HDF 3次/w组β2微球蛋白低于OL-HDF 1次/w组(F=4.710,P=0.032);OL-HDF 3次/w组spKt/V高于OL-HDF 1次/w组(F=11.975,P=0.001)。结论 每周3次OL-HDF治疗可以改善MHD患者睡眠和营养状态，可能与提高患者的透析充分性有关。

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于在社会和家庭中角色的改变、透析相关并发症以及经济负担等因素，50%的患者存在心理功能障碍，包括焦虑和抑郁状态[1]。有研究表明MHD患者焦虑和抑郁的患病率分别高达12.0%～52.0%和22.8%～62.0%[2]，抑郁使MHD患者死亡风险增加45%，这些心理功能障碍直接影响患者生活质量，增加死亡风险[3]。MHD患者长期透析治疗，存在营养素流失、炎症反应、透析不充分以及社会心理因素均可导致厌食，易引起营养不良。有文献报道MHD患者营养不良发生率为28%～65%[4]，营养不良易引起免疫力降低并发心脑血管疾病，增加心理负担，降低生活质量，进一步增加死亡风险[5]。

在线血液透析滤过(on-line hemodiafiltration,OL-HDF)治疗过程中血流动力学稳定，滤器的生物相容性强且能更好的减轻炎症反应，不会造成白蛋白的过量丢失而诱发营养不良，有效弥补血液透析(hemodialysis,HD)对中大分子清除不彻底的局限。但OL-HDF治疗需要高标准的水处理设备和血液透析滤过机器，治疗费用较贵。临床上一般采用高通量HD联合1周1次或1月1～2次OL-HDF治疗。增加OL-HDF治疗频率是否可以改善MHD患者的营养状态和生活质量，报道较少。本研究旨在通过对MHD患者不同频次的OL-HDF治疗，了解患者的营养和生活质量的变化，以期为临床制定更佳的血液净化治疗方案。

1、对象与方法

1.1研究对象及分组

本研究为前瞻、队列研究，选取2022年1月1日—9月30日在大连瑞凯尔肾病医院接受OL-HDF的患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②透析龄≥3月；③所有患者均同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①准备接受肾移植/腹膜透析；②对OL-HDF滤器过敏不适合行OL-HDF治疗；③既往脑器质性疾病(如脑梗死、脑出血等)或精神疾病病史(如精神分裂症、精神发育迟滞等)、肿瘤等；④严重视力或听力障碍，无法完成问卷调查；⑤依从性差，无法按照方案进行治疗。

所有入组患者，根据OL-HDF治疗频率不同，分为OL-HDF 1次/w组及OL-HDF 3次/w组。以OL-HDF 3次/w组患者透析龄为参数，按照1:2比例配对抽取OL-HDF 3次/w组及OL-HDF 1次/w组患者人数。本研究于2021年12月20日于中国临床试验注册中心(网址：http://www.chictr.org/en)完成注册(注册号：ChiCTR2100054375)，并通过大连瑞凯尔肾病医院伦理委员会批准(RCH-LB-FB-2021-01)。研究开始前，告知受试者研究相关情况并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1资料收集

收集患者人口学资料包括入组时的年龄、透析龄、原发病、血管通路及合并疾病等资料。

1.2.2仪器和血液净化治疗相关参数

患者血液透析采用4008S透析机(注册证号：国食药监械(进)字2013第3453981号，注册标准：YZB/GER 4696-2013，费森尤斯医药用品股份及两合公司，德国)、5008S透析机(注册证号：国械注进20183451861，注册标准：YZB/GER 1796-2014，费森尤斯医药用品股份及两合公司，德国)以及FX60和FX80HD滤器(注册证号：国械注准20143451831，产品标准：YZB/国6252-2014，江苏费森尤斯医药用品有限公司，中国)及FX 600HDF和FX 800HDF滤器(注册证号：国食药监械(进)字2014第3453632号，产品标准：YZB/GER4171-2014，费森尤斯医药用品股份及两合公司，德国)；应用肝素或低分子肝素抗凝，血流量200～300 ml/min，透析液流量500～600 ml/min，治疗时间4小时；OL-HDF采用后置换方式，置换液量>23 L，血流量200～300 ml/min，治疗时间4小时。人体成分分析仪(注册证号：国食药监械(进)字2014第2211411号，产品标准：YZB/GER0680-2014，费森尤斯医药用品股份及两合公司，德国)。

1.2.3检验指标

基线和随访6个月留取透析前空腹8小时以上的外周血(与上一次透析时间间隔48小时)，检测肌酐、超敏C反应蛋白、血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血脂。

1.2.4生活质量评估指标

应用肾脏病生活质量简化量表(short form-36,SF-36)评估患者生活质量，主要包括3部分：①肾脏病综合评分(kidney disease component summary,KDCS)：包括症状/问题、肾脏病的影响、肾脏病的压力、工作状态、认知功能、社交质量、睡眠和社会支持等8个维度，评估KDCS，各维度均为百分制，计算总分，分值越高，表明肾脏疾病对生活影响越小；②生理综合评分(physical component summary,PCS)：包括生理机能、生理职能、躯体疼痛(bodily pain,BP)和一般健康状况(general health,GH)4个维度；③心理综合评分(mental component summary,MCS)，包括精力、社会功能(social functioning,SF)、情感职能、精神健康(mental health,MH)4个维度。评估PCS和MCS，各维度均为百分制，计算总分，得分越高表明生活质量越好[6]。

1.2.5人体成分测量指标

在透析前且与上次透析时间间隔48小时，用人体成分分析仪测量人体参数,包括瘦组织指数(lean tissue index,LTI)、脂肪组织指数(fat tissue index,FTI)、细胞内水(intracellular water,ICW)、细胞外水(extracellular water,ECW)等；由于患者的容量负荷受透析间隔时间及透析间期体质量增长的影响，为保证数据准确性和真实性，每位患者在2周内累计测量4次，4次结果的平均值作为统计分析数据。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，图形绘制采用GraphPad Prism6.0进行。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，2组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示，2组间比较采用Mann-whitney U检验；基线和随访6个月参数比较采用配对t检验；采用混合线性模型比较2组随访6月较基线生活质量评分变化。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1人口统计学和临床特征

符合入选标准的HD患者共166例，排除56例及无法完成透析龄配对的患者8例，最终共102例纳入本研究。其中男性57例，女性45例，男女比例为1.27:1，按OL-HDF 3次/w组患者透析龄进行1:2配对后，OL-HDF 1次/w组68例，OL-HDF 3次/w组34例，研究流程详见图1。2组患者基线时的年龄、性别、透析龄、原发病、血流量、尿素氮、肌酐、Alb、Hb、超敏C反应蛋白、β2微球蛋白及spKt/V比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者基线时LTI及FTI等人体成分分析指标无统计学差异(P﹥0.05)，详见表1。

2.2生活质量指标比较

2组患者随访6月较基线变化比较：KDCS、PCS和MCS评分无统计学差异(均P>0.05);KDCS中睡眠评分和肾脏病的影响OL-HDF 3次/w组高于OL-HDF 1次/w组(均P<0.05),PCS中一般健康状况评分OL-HDF 3次/w组优于OL-HDF 1次/w组(P=0.016)，详见表2。

表1入组患者基线临床资料  

2.3营养指标及透析充分性指标比较

随访6月时：OL-HDF 3次/w组Hb、Alb、高密度脂蛋白胆固醇、LTI及spKt/V高于OL-HDF 1次/w组(均P<0.05),β2微球蛋白低于OL-HDF 1次/w组(P=0.032);OL-HDF 3次/w组LTI高于基线(P=0.019)。OL-HDF 1次/w组和OL-HDF 3次/w组基线和随访6月Hb和Alb比较无统计学差异(均P>0.05)；详见表3。

图1患者筛选流程图 

3、讨论

血液透析是终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者最主要的肾脏替代治疗方式，根据全国血液净化病例信息登记系统(Chinese national renal data system,CNRDS)数据显示：截至2022年12月，我国MHD患者约84.43万人，人数较2011年增长了3.6倍。预计到2030年接受肾脏替代治疗的人数将达到543.9万人[7]。随着现代医学的发展，疾病的治疗逐步转变为生物-心理-社会医学模式，对于MHD患者而言，不仅要提高透析质量及生存率，同时也要关注患者的心理变化和生活质量。

营养不良是MHD患者常见且主要的并发症，和不良预后直接相关[8]，尿毒症毒素增加导致进食差，易诱发营养不良[9]。OL-HDF滤器膜生物相容性好，可以通过弥散、对流的机制进行毒素的清除，尤其对包括瘦素在内的中大分子毒素的清除较好，使MHD患者食欲增加，改善机体的营养状态[10,11]。本研究发现：每周3次OL-HDF治疗Alb和Hb水平高于每周1次OL-HDF治疗的患者，提示通过增加OL-HDF频率对MHD患者的Alb的丢失影响较少，能在一定程度上减少营养不良的发生，改善患者的营养状态。同时本研究还发现OL-HDF 3次/w组患者随访6月的LTI和HDL-C高于OL-HDF 1次/w组，LTI能反映全身肌肉质量和蛋白质的储存情况，可用于MHD患者的营养评估[12]。有研究表明低LTI是MHD患者死亡的一个预测因子[13]。本研究表明：每周3次OL-HDF治疗能提高MHD患者肌肉质量和蛋白质储存，改善MHD患者的营养状态。

表2 SF-36评估OL-HDF 1次/w组(n=68)与OL-HDF 3次/w组(n=34)患者基线和随访6月生活质量指标比较  

表3 OL-HDF 1次/w组和OL-HDF 3次/w组患者营养指标和透析充分性指标比较(±s)  

随着血液净化技术的进步，MHD患者生存时间延长，与透析相关的并发症增多，如透析相关性淀粉样变、皮肤瘙痒、不安腿综合征等躯体病痛，严重影响患者的睡眠质量。约40%的患者存在睡眠障碍[14]。有研究表明长期的睡眠障碍严重影响患者的心理状态[15]。本研究发现：与每周1次OL-HDF治疗相比，每周3次OL-HDF治疗β2微球蛋白更低、spKt/V更高，通过KDCS评分评估2组患者随访6月较基线睡眠的变化情况发现：与每周1次OL-HDF组相比，每周3次OL-HDF治疗能更好的改善患者的睡眠状况；睡眠质量改善可能与OL-HDF能更好的清除β2-微球蛋白等中大分子毒素并提高透析充分性有关。

MHD患者需接受每周2～3次规律的血液净化治疗，生活规律和社会功能发生改变、经济失去保障，且每次治疗存在动静脉内瘘穿刺带来的不适等，可能出现心理变化，导致抑郁、焦虑等情况的发生。患者长期处于焦虑、抑郁的情境中，严重影响生活质量。本研究应用肾脏SF-36量表评估OL-HDF1次/w组和OL-HDF3次/w组2组患者的生活质量发现：随访6月较基线变化值比较，2组患者的KDCS综合评分、PCS综合评分和MCS综合评分无差别，但每周3次OL-HDF治疗在肾脏病的影响、睡眠和一般健康状况评分优于每周1次OL-HDF治疗，提示每周3次OL-HDF治疗能显著提高患者的生活质量。

MHD患者的合并症、营养状况与生活质量呈相关性，合并症种类多、贫血、低蛋白血症均与生活质量降低有关[16]。本研究发现每周3次OL-HDF治疗能提高Alb、Hb、LT1、spKt/V和β2微球蛋白的清除，提示每周3次OL-HDF治疗能提高MHD患者肌肉质量和蛋白质储存，改善MHD患者的营养状态，提高患者的透析充分性。我们对生活质量评估时发现：每周3次OL-HDF治疗在肾脏病、生理和心理综合评分方面不优于每周1次OL-HDF治疗，仅在肾脏病的影响、睡眠及一般健康状况3个维度评分有改善，需要扩大样本量并进一步延长随访时间进行验证。这也是本研究存在的局限性。建议开展多中心、前瞻性队列研究，以评估不同血液净化模式对MHD患者长期心理状态和生活质量的影响。

综上所述，每周3次OL-HDF治疗能更好的清除β2微球蛋白，提高透析充分性和瘦组织指数，能更好的改善MHD患者的营养状态和睡眠状况，提高患者的生活质量。在临床工作中为MHD患者制定个体化治疗方案提供有力依据。

作者贡献：孙艳玲：研究实施、数据整理、结果分析、论文撰写修改；谢华：论文审阅修订、撰写修改；王金玲、肖坤、冯青：数据收集、数据整理、试验操作；林洪丽：研究设计、论文审阅修订及定稿。

基金资助:大连市高层次人才创新支持计划项目(2021RD01);

文章来源:孙艳玲,谢华,王金玲等.不同频次在线血液透析滤过改善MHD患者生活质量的单中心研究[J].中国血液净化,2023,22(11):821-825+860.

网址：不同频次在线血液透析滤过改善MHD患者生活质量的单中心研究 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1363182

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