肾性贫血治疗目标改变，这个共识提出新型管理方案

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肾性贫血在慢性肾脏病（CKD）中非常常见，对患者的生活质量、工作效率和临床结局产生了重大影响。近年来，肾性贫血的治疗手段取得了突破，从既往的口服或静脉注射铁剂和红细胞生成刺激剂(ESAs)，新增了一种治疗方案，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。然而，肾性贫血的目标却从未有较大改变。

7月7日，欧洲CKD联盟发布了关于肾性贫血的最新共识，这个共识先回顾了目前肾性贫血的治疗方案和流行现状，然后提出了肾性贫血的未来治疗目标。让我们一同看看最新的管理目标和方法吧！

回顾现有管理方案

目前，CKD贫血治疗的方法包括铁剂、ESAs和HIF-PHI。虽然，这三种药物都能改善CKD患者的血红蛋白（Hb）水平，但是与较低的Hb（10.5~11.5g/dl）相比，正常Hb水平（13.0~15.0g/dl）患者的心血管事件发生风险并未显著下降，此外，过度校正Hb超过一定范围与心血管事件、血栓事件、住院和死亡的风险增加相关。

目前肾性贫血的临床管理指南多是以可测量的临床指标为指导，也就是Hb、转铁蛋白水平等实验室指标。比如KDIGO指南建议，ESAs起始时机为Hb＜10.0g/dl，应使Hb维持在11.5g/dl之上，当Hb＞13g/dl时，应调整剂量。欧洲肾脏最佳实践（ERBP）的相关文件提示，对于存在糖尿病、心脏病或ESAs反应不佳者，应将Hb目标定为10~12g/dl之间。

总之，现有的肾性贫血管理目标仅限于Hb水平或铁代谢水平（如转铁蛋白）等，但对患者的其他方面却没有相应的靶目标（如衰弱等）。

未来的管理建议

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未满足的需求

在过去的30年内，虽然肾性贫血有一定进展，但还是有6大未满足的治疗需求（图1）：

①大多数未透析的晚期CKD患者未能维持中长期血红蛋白目标，CKD患者Hb不稳定与死亡风险增加相关；

②单一Hb目标范围可能不适用于所有CKD患者，因为Hb水平与年龄、性别、地区、肾脏病病因和估算肾小球滤过率（eGFR）相关；

③Hb水平快速正常化或升高，可能与心血管事件和血管通路血栓形成风险增加相关，因此要避免Hb的快速变化；

④尽管已经证明Hb提高对患者有益，但是由于不良反应和给药困难，部分患者不能得到良好的肠外铁剂管理；

⑤对于未接受透析的患者，给予ESA和静脉注射铁剂，需要医疗专业人员（HCP）的协助，或患者需要访问医院，增加了医疗负担和成本；

⑥没有一项报告或政策旨在改善肾性贫血患者的生活质量。

图1 肾性贫血未满足的需求以及未来的管理方案

备注：图1a，许多患者的Hb存在高变异性、给药方式通常为注射给药、缺乏对患者生活质量的关心；图1b，应根据个体状况设计不同的Hb靶目标；图1 c，没有专门针对肾性贫血患者的生活质量调研表；图1 d，可以开发监测肾性贫血的相关生活质量调研表，调研形式可以多种多样，不局限于诊室问诊；图1 e，个性化的肾性贫血教育方案；图1 f，个体化的肾性贫血管理方案。

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未来管理建议

为了满足这些未被满足的需求，应进行下列3项管理：①加强HCP与患者及其家属的教育，增加对于生活质量的了解。应该让患者及其家属（或照护者）定期汇报生活质量。②个体化设置Hb目标，根据患者的年龄、性别、肾脏病病因、合并症、就业和活动状况以及个人对生活质量的期望而定。例如年轻、无显著合并症、生活方式积极的患者，其Hb目标可能与老年、合并多种心血管疾病的患者有显著差异。此外，还应该根据患者期望的给药方式，推荐不同的药品，比如ESAs、HIF-PHI或者静脉注射/口服铁剂。③对于有症状的肾性贫血患者，尤其是感到衰弱或疲劳的患者，改善生活质量是最重要的管理目标之一。既往研究提示，Hb水平与生活质量相关。然而，在临床实践中，贫血治疗对生活质量的影响并未得到常规评估。目前，传统的生活质量监测可能不适用于肾性贫血患者。SF-36表格、12条简明调查量表等主要用于研究目的，耗时繁琐、且不能捕捉肾性贫血或贫血治疗的所有影响。例如，SF-36就没有测量睡眠障碍和认知障碍。2020年，CKD-AQ问卷发布，目前最新版本为2022版。CKD-AQ是专为CKD及肾性贫血患者开发的生活质量问卷，该问卷的链接为：https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/chronic-kidney-disease-anemia-questionnaire此外，专家们提出了生活质量监测管理模式，如下图（图2）所示。

图2 生活质量监测管理模式

备注：生活质量监测可以在患者家中或者随访前进行，HCP应根据患者的生活质量开展相应的治疗与健康教育。

总之，欧洲CKD联盟建议，肾性贫血患者的治疗目标应有所改变，应转变为整体（不应只看重实验室检查数据）、个体化、循证和长期管理，使肾性贫血患者充分了解其治疗方案，并与医生共同做出最适合其个人需求和偏好的决策。

参考文献：

1.IndranilDasgupta, Corinne Isnard Bagnis, Matteo Floris，et al.Anaemia and quality of life in chronic kidney disease: a consensus documentfrom the European Anaemia of CKD Alliance. Clinical Kidney Journal. 04 July, 2024.sfae205.

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