让老人晚年生活得更幸福！整合照护，开创社区医养结合新途径！

发布时间：2026-05-27 02:07

家庭护理与社区服务相结合，关注老年人晚年生活 #生活知识# #生活理念# #老龄化社会观念#

前段时间

罗小卫陆续为大家推送了四期

罗湖区2020年应对人口老龄化工作的典型案例

（戳蓝字链接回顾）

今天，小卫将给大家说说第五个案例

深圳市卫健委在罗湖区开展

老年人整合照护服务体系建设试点工作

罗湖区将整合照护定义为：以服务需求者为中心，整合照护师联合多机构、多学科团队对需求者进行评估，制定诊断、治疗、护理、康复等促进健康计划并组织实施，为其提供系统、联合、协作、连续、优质的整体照护服务。坚持“以人民为中心，以健康为导向”的原则，在罗湖医院集团内推进医院和社康机构一体化运作、医疗和预防融合发展，全科和专科协同服务，实现以“单个疾病治疗为主”向“维持功能为导向的个性化整合服务”转变。为罗湖辖区老年人提供患病期治疗、康复期护理、稳定期生活照料及安宁疗护一体化整合照护服务，实现让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”的目标。

具体做法

建立服务体系

探索开展以罗湖医院集团为核心，社区健康服务中心为网络，延伸至居家整合照护服务，推动与健康相关的各种卫生服务与社会服务的有效衔接与融合，通过多学科、跨专业、跨部门的团队合作，使老年人更多地在社区和居家得到照护服务，形成闭环式无缝衔接的整合照护服务体系。

明确服务内容

整合照护管理服务团队是由全科医生、护士、药师、康复师、营养师、心理治疗师、社工组成的中西医结合团队。5月20日-6月17日开展第一期老年人整合照护师资培训，首批整合照护师64名。

经过系统培训，以“老年人”为本，在评估内容上，实现从集中于身体健康需求的评估模式到综合评估身体、心理、社会等多维度需求的转变。在评估主体上，实现从医护评估到“医护+老年人+与老年人有密切联系的照护群体”的转变，在评估量表上，实现从单一的量表向多维、专业量表的转变，根据老年人的能力等级和照护需求综合评估的照护等级，为老年人制定相应级别的个性化照护计划；开展不同等级的照护服务，使老年人得到以人为本的个性化照护服务。

建立工作机制

结合社区健康服务中心家庭医生签约服务内容，以及家庭病床、居家护理等服务，整合辖区居民照护服务内容。完善基层医疗集团、医疗机构与居家之间科学合理的分级诊疗、急慢分治、双向转诊等诊疗机制。

初步成效

（一）个案管理

首届整合照护师资培训班经过国内外多个地区多位专家一个多月专业知识的集中培训，建立包含家庭医生、护士、康复师、营养师、药师、社会工作者等专业人员在内的专业个案管理团队，结合案个案管理工具，实现从老年人需求评估到计划制定、服务提供、后期监测，对老年人健康实施动态管理。整合照护团队已进行数次整合照护个案实践汇报，并邀请国内外专家点评，最后将形成整合照护综合评估体系、制定个案管理框架、完善个案管理流程。

（二）照护服务

照护团队与罗湖区人民医院住院部部分科室合作，以患者意愿为前提，筛选服务需求者，在出院时进行评估，并提供居家上门指导服务，包括综合评估、护理计划（长期护理服务和其他扩大福利）的制定、服务授权和安排以及持续的患者健康管理。

（三）整合照护信息化管理平台

罗湖医院集团与中国台湾张博论教授团队合作建设整合照护信息化管理平台，结合实际工作，将民政部门、医疗机构、社区健康服务中心、街道办、社区工作站、居委会等机构信息整合，协调患者、家属、照顾员、整合照护团队等相关人员的工作，打通信息壁垒，实现信息共享，利用资格审查系统、临床服务系统以及案例管理系统记录老年人的照护信息，建立包含老年人基本信息资料、健康情况、缴费及福利享受情况等内容的长期照护信息系统，为老年人全程照护过程提供依据，方便不同服务模式之间的有效转介，实现资源的有效配置及合理运用。

未来展望

首诊到社区、双向转诊、康复回社区

实行整合医疗服务模式二级及以上医疗机构和社区卫生服务机构可以统筹安排医疗资源，提高上转和下转率，更好地达到分级诊疗的目标，为罗湖医改添砖加瓦。

让老年人真正受益

大多数老人处于患病和日常生活能力弱化两种状态，同时存在相互影响的情况，单一的医疗保健服务不能满足他们的需求，老年护理所提供的服务已超出传统护理范围。患病老人需要的是集医疗、护理、心理照护、营养照护、康复等于一体的整合照护综合服务，进而达到病有良医、老有颐养的目标。

制定整合照护标准规范

试点过程中，罗湖医院集团注重完成所需数据的积累。结合实际工作制定切实可行的整合照护系列标准、服务流程、工作规范，对老年人能力等级和照护需求进行规范化、标准化和制度化管理。

建立保障制度

探索建立整合照护服务打包付费制度。根据不同层级医疗机构的功能和定位，按照照护对象“充分知情、自主选择”的原则积极开展社区和居家整合照护服务，协同市区医保部门探索推动将社区和居家整合照护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险以及其他补充医疗保险范围。

后续，小卫还将给大家带来更多罗湖区

应对人口老龄化工作典型案例

请大家敬请期待~