肺癌患者症状及心理康复研究进展

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肺癌患者症状及心理康复研究进展
Research Progress on Symptoms and Psychological Rehabilitation of Lung Cancer Patients

1. 引言

根据世界癌症统计数据，到2020年，肺癌将成为中国癌症发病和死亡的主要原因，新增病例81.6万和死亡病例71.5万[1]。世界卫生组织预测，到2025年，中国每年肺癌的新病例将超过100万[2]。由于肺癌没有明显的早期症状，随疾病中、晚期病情恶化，治疗效果不佳，约50%肺癌患者会出现严重的心理问题[3]，如抑郁、悲伤等。因此，必须关注到肺癌患者的症状和心理康复。本文通过对肺癌患者症状及心理变化的影响因素进行梳理，并提出症状及心理康复等干预手段，希望能为肺癌患者的症状及心理恢复提供借鉴，以改善患者的生活质量。

2. 肺癌疾病症状概述

2.1. 肺癌患者临床症状

肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。根据国家癌症中心[4]公布的最新统计数据，肺癌新病例占中国所有癌症病例的20%，每年大约有65.7万人死于肺癌，是我国最常见的癌症。大多数肺癌在早期无明显的症状，临床症状是在有癌肿增大后才出现。肺癌的临床表现包括：① 疲乏相关症状群[5]表现为倦怠、疲惫、睡眠异常等；② 肺癌特异性症状群[6]表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气短、咯血等；③ 消化系统症状群[7]表现为恶心、呕吐、食欲减退等；④ 情绪心理症状群[5]表现为焦虑、恐惧、抑郁、多疑等；⑤ 神经–综合症状群[7]表现为体重下降、麻木感、嗜睡、口干、健忘等。

2.2. 肺癌患者症状影响因素

2.2.1. 自身因素

患者自身因素包括：① 文化程度[8]。患者对肺癌了解甚少，对广泛的治疗方案和医疗技术缺乏认识，如手术、化疗和放疗，这会让人对治疗效果产生质疑。② 病耻感[9]。患者由于吸烟患肺癌和家庭收入低而感到惭愧。③ 精神因素[10]。C型行为特征的各个维度(焦虑、抑郁、愤怒、情绪控制、悲观、社会支持差等)均与肺癌的发生发展有关。长期压抑者比正常人更容易患肺癌。其主要是由于自我调节能力下降、易怒等，增加肺癌发生的风险。④ 主动吸烟与被动吸烟[11]。吸烟是导致肺癌的重要风险因素。香烟烟雾中的焦油、尼古丁和一氧化碳等均是致癌物。⑤ 烹饪及饮食习惯[12]。烹调油和食物在高温下热分解产生的挥发物含有许多有害甚至致癌的物质，包括烷烃、烯烃甚至丙烯醛，如果长期吸入会增加患肺癌的风险[12]。

2.2.2. 暴露因素

暴露因素[13]包括：① 住房及周围环境。常生活在空气污染严重的环境中，或者周围有离子刺激等工厂，周边冶炼厂污染和住宅环境(是否长期住一层及地下室)等环境暴露，通常会增加患肺癌的可能性。② 职业性接触。长期接触铝制品的副产品、砷、石棉、煤焦炉等物质，与肺癌的发生有关。③ 燃料使用史。固体燃料的烟会导致肺癌。④ 农药。农药会通过呼吸部位进入肺部，长期接触很可能引起肺癌。

2.2.3. 癌症因素

① 疲乏[5]。肿瘤的生长会消耗许多营养物质，肿瘤以各种方式改变身体的新陈代谢，从而使患者活动量减少、体力下降。与抗肿瘤治疗有关的疲乏如针对肿瘤的手术、化疗、放疗和生物治疗等均会导致身体出现乏力。② 治疗副作用。进行化疗以及放疗后药物的胃肠道副作用。③ 转移及疾病发展，如出现局部浸润和淋巴结及血运转移等，胃、食管静脉淤血，肺动脉高压，影响静脉血液循环受阻。

3. 肺癌患者的心理状态概述

3.1. 肺癌患者的心理状态

肺癌患者通常会出现较为明显的不良情绪，如：抑郁、预感性悲伤、癌症复发恐惧感、病耻感等心理状态[3]。研究[14]表明晚期肺癌患者抑郁的发生率为57.50%，抑郁表现为情绪低落、悲伤失望、思维迟缓、生活及工作能力下降为主要的神经症，抑郁情绪是肺癌患者的生理、心理及疾病治疗的消极影响因素，严重时会发生自残、自杀和其它等极端不良行为的发生[15]。另有研究[16]显示，49%的患者会出现癌症复发恐惧感，女性尤甚，中高水平癌症复发恐惧感会降低患者治疗依从性，影响家庭功能和生活质量。肺癌是因为个人吸烟行为而引起，导致肺癌患者受到谴责，他们同样有负罪感、自责和羞愧等负面情绪产生病耻感[9]，从而延误了疾病的早期诊断和治疗，导致病情加重，进而影响其生活质量。

3.2. 肺癌患者心理状态相关影响因素

3.2.1. 人口学因素

人口学因素包括：① 年龄：肺癌患者的消极心理状态是否发生与年龄相关，目前仍然存在一定的争议[17]。年轻患者在有机会对自己的生活感到舒适之前，不能接受死亡的恐惧。也有研究[18]表明：由于长期的生活习惯、对住院生活的适应性差、对疾病的认知情况相对较差，及其在家庭中已成为受照顾者的角色，老年患者对死亡的恐惧明显于中青年。② 性别：女性肺癌患者的心理问题比男性患者更严重[17]。女性在情感上更加脆弱和敏感，更容易产生负面情绪。③ 婚姻状况与社会支持：配偶的鼓励与支持，就是为了缓和紧张、焦虑情绪的一种重要推动力量，未婚者不但缺乏配偶的激励，也得不到来自子女的家庭支持，所以更容易产生焦虑、抑郁情绪[19]。如果患者有家属照料，家属和亲友给予他们精神上的帮助。一方面，它可以帮助患者缓解焦虑、分散注意力、缓解疾病的精神压力；另一方面，它可以帮助患者更好的接纳自己的病情，并积极地进行治疗。④ 学历水平：目前，人们受教育的程度对产生负面情绪的影响还存在着争论。有研究[20]显示，接受过高学历的病人对肺癌有着更深的认识，对手术、化疗、放疗等综合治疗方法及医疗技术也有一定的了解，但过度的思想和忧虑会对治疗产生很大的影响。研究[18]也显示，接受过高学历的病人对肺癌和如何应对肺癌有着更全面、客观的认识，以及能够有效地控制自己的消极情绪。⑤ 经济状况以及医保类型：肺癌患者的治疗费用高，经济负担大[21]。

3.2.2. 疾病因素

疾病因素包括：① 躯体化症状严重程度。身体症状的严重程度与肺癌患者的负面情绪之间存在着明显的关联。肺癌患者几乎都有不同程度的咳嗽、咳痰、气促等情况，这些症状会导致许多肺癌患者出现心理症状，如焦虑、抑郁，甚至自杀的念头。另外，中晚期和(或)已发生远处转移的患者可能会变得焦虑和抑郁，由于他们觉得没有治愈的机会，也就活不了多久，因此会产生焦虑和沮丧。此外，随着患者的病情加重，其对癌症的恐惧也会增加。大多数患者在治疗前都有咳嗽、咳痰、胸闷和气短等伴随症状。各种症状会造成患者精神上的紧张，进而加剧对癌症复发的恐惧。② 抗肿瘤治疗。有研究显示，治疗方式和心理状态之间存在正相关关系[18]。肺癌患者的治疗方案越多，负面情绪就愈显，如痛苦等。肺癌患者复杂、漫长、无效和昂贵的治疗方式会导致抑郁的情绪。

3.2.3. 患者精神因素

患者精神因素包括：① 肺癌病耻感：在确诊肺癌后，有吸烟史的患者更容易产生消极的情绪，引发肺癌患者的羞耻感[22]。② 自觉症状的严重程度：患者对其疾病风险的评估越消极，其恐惧等负面情绪水平越高[23]。③ 自我效能感：自我效能感越低，消极心理的程度越高[24]。④ 疾病认知：疾病认知越严重，焦虑等负面心理水平越高[24]。这可能是由于肺癌患者对疾病及其治疗没有充分的了解，并伴有生理症状，从而加剧了恐惧等不良心理。⑤ 屈服应对方式：屈服应对方式对恐惧等负面心理有显著影响[23]。当患者对疾病持消极态度时，往往会拒绝配合，更不愿意主动与医务人员沟通，而且他们对自己的疾病了解不够，这就增加了心理上的恐惧，例如对癌症复发的恐惧。

4. 肺癌患者症状康复手段

4.1. 认知干预训练

认知干预训练包括疾病信息支持、纠正认识偏差、帮助建立信心和定期巩固互动[25]。疾病信息支持即对患者肺癌治疗方案、术前戒烟戒酒以及术前肺部康复训练的目的和重要性等方面进行教育。纠正认识偏差，如“肺癌不能治愈”、“术后镇痛剂用多了不好”等。帮助建立信心，讲解康复训练的成功案例，让患者明白术前康复的重要性，提高患者的治疗积极性。定期巩固和互动，定期巩固和回顾患者术前康复训练工具，及时指导纠正训练错误[25]。

4.2. 行为干预训练

行为干预训练是指术前行为干预训练、术后干预训练和治疗干预手段。术前行为干预训练包括术前戒烟戒酒、术前强化肺康复训练以及术前肢体运动训练、呼吸运动训练。其中呼吸运动训练方法有：① 腹式呼吸：患者可以采取站立、躺或半躺的姿势，将手放在胸部或上腹部。缓慢地用鼻子吸气，使膈肌下降至最大，腹部肌肉松弛，腹部向上，双手感到腹部向上抬起。用嘴呼气时，腹部肌肉收缩，膈肌放松，同时腹部压力增加，将气体挤出肺部，手感到腹部下沉。另外，也可以把一个小枕头、杂志或书放在腹部来练习腹式呼吸。如果吸气时该物体上升，这就是腹式呼吸的体现。腹式呼吸对能量的消耗有一定的要求，所以只应该在疾病的恢复期或者出院之前进行练习[26]。② 缩唇呼吸：患者闭上眼睛，用鼻子吸气，接着把嘴唇向后一缩，然后通过抽动嘴唇(像吹口哨一样)慢慢呼气，同时收紧腹部。吸气和呼气时间的比例是1:2或1:3。③ 吹气球训练：建议患者在第二天开始进行功能锻炼，给气球吹气。做这个动作的方式是做一个深呼吸，然后在气球的入口缓慢地呼气，直至无法呼吸。要强调的是，吹气球的速度并不是很快，也不是很多，而是要尽可能多地把它吹出来。建议一天5~6次，但要注意个人情况，尽量不要太用力。④ 咳痰训练：用手拍背。病人采用俯卧姿势，全身肌肉松弛，当吸气达到最大时，先屏息2~3秒，再进行咳嗽，并学会如何咳出更深的痰液。术后的行为干预训练主要有术后锻炼前准备、术后肢体运动训练和术后呼吸运动训练。术后锻炼前的准备：患者术后下床活动前，护士应确保患者伤口是否完整，并确保伤口有无渗血渗液等，并由医务人员的指导下进行第一次下床活动；手术后进行肢体运动训练：患者恢复意识，生命体征平稳，可以进行床上运动，如：屈伸、梳头、背伸等；术后呼吸运动训练：与术前相同，但是在手术当日及术后的第1天，每日2次，时间比手术前短，以患者不感到疲劳为宜[25]。治疗干预手段：一般情况下，肺癌患者想要康复，要对肺癌的情况进行具体的判断，选择不同的治疗方案。能够早期手术治疗的病人应该尽早的进行外科手术的治疗，是肺癌首选和最主要的治疗方法，对于所有的早期肺癌，或者是中期肺癌以及少数的中晚期非小细胞肺癌的患者一般情况下都可以进行手术的治疗，而且需要根据肿瘤的部位以及患者的情况选择不同的手术方式。再来，肺癌的患者可能也需要进行一些化疗或者是放疗的治疗，也可以进行一些分子靶向的治疗，但是需要根据肺癌的具体类型进行不同的选择。

5. 肺癌患者心理康复手段

5.1. 心理教育

研究表明，对肺癌患者进行心理教育，不仅可以提高他们对肺癌的认识，还可以在一定程度上减少他们的心理困扰，改变他们的应对方式[27]。例如，在治疗肺癌患者时，护士可以详细介绍肺癌的病因和治疗方案，并举出抗癌成功的例子。在教育方面可以采用不同的方法，如组织讲座、发放宣传册、个人交流等。同时，应重视对家庭成员的教育，增加他们的合作。有Meta分析[28] [29]显示，心理教育在一定程度上能改善癌症患者的心理痛苦、焦虑抑郁和生命质量。

5.2. 认知行为疗法

认知行为疗法是通过心理干预改变患者的态度、信念和行为，以改变他们的不良观念，消除负面情绪和行为[17]。通过认知行为疗法训练，可使70%的睡眠障碍患者对失眠的焦虑情绪减少，提高睡眠效率和睡眠质量[17] [30]。国内研究结果[23] [24]显示，认知行为疗法训练可以最大限度地提高肺癌患者控制自己思维和行为的能力，在治疗期间调节自己的负面情绪和心理困扰，调整自己的睡眠意向，缓解睡眠障碍，提高生活质量。

5.3. 音乐疗法

音乐疗法对控制癌症疼痛、改善睡眠和缓解精神压力有很大的作用。因此，在治疗过程中，可以播放患者喜爱的音乐来分散患者的注意力。随着人们对音乐疗法的研究越来越深入，越来越多的学者发现，不同的音乐形式对癌症晚期患者的心理治疗有不同的影响[17]。曹燕华等[31]研究结果显示，《阳春白雪》《春江花月夜》等音乐，可以显著降低晚期肺癌患者服用安眠药，提高其睡眠质量；《梁祝》可以减轻癌症的痛苦，但不能提高患者的睡眠质量，柔和、舒缓的音乐风格，可以让患者全身得到充分的放松，缓解疼痛。

5.4. 支持性心理疗法

支持性心理疗法主要是指来自家庭、朋友、亲戚和社会团体的心理支持和鼓励，以帮助患者积极应对自己的病情，最大限度地提高他们的适应能力，避免心理疾病的出现[27]。当癌症被诊断出来时，不仅患者遭受痛苦，而且他们的伴侣和家人也遭受痛苦。与西方国家相比，中国的家庭联系更加紧密，中国人对家庭的观念也更加深刻。因此，对患者及其家庭的心理干预比单独对患者的痛苦进行干预更有效[29]。有研究[32]证实，对肺癌患者及其家属进行电话远程干预，可以减轻患者的焦虑和抑郁症状，改善家庭照顾者的负担感受。因此，在治疗过程中，护士应积极与患者家属进行交流，鼓励患者给予更多的关怀与鼓励，以使患者能真正体会到来自亲人的关怀，并能有效地改善患者的心理问题。

5.5. 正念减压疗法

正念减压疗法[33]是一种心理干预训练方法，其目的是通过让患者对其当前的问题进行冥想，不断促进他们的接受和开放状态，从而减少心理压力[17] [27]。国外文献[34]证实，正念减压疗法能显著改善肿瘤患者的睡眠状态和消极情绪，一定程度上缓解其精神疾患，提高其生活质量。目前有一些关于在中国肺癌患者中使用正念减压疗法的研究[35] [36]显示出良好效果，可以有效地缓解癌症患者的疲劳，并改善心理健康和提高生活质量。

5.6. 激励式干预疗法

激励式心理干预[37]能有效促进积极心理，确保患者在接受治疗或检查等医疗操作时有积极乐观的情绪。可通过以下方法：① 建立和谐的护患关系，通过个别沟通，充分尊重病人，引导病人谈及主观感受，耐心倾听，引导病人通过书写或哭泣等方式来释放情绪，缓解焦虑、不安和抑郁情绪；② 通过介绍过去以积极治疗态度的成功案例，来帮助患者树立积极、乐观的心态；③ 可通过相关讲解打消患者顾虑，鼓励其积极接受、配合肺癌治疗，可显著改善肺癌患者的情绪[37]。

6. 小结

肺癌是我国最常见的癌症之一，也是主要死因。因此，准确了解肺癌的症状和影响肺癌的因素尤为重要，可以减少肺癌的发病率，及早发现和治疗。肺癌患者受到疾病折磨和治疗负担等因素的影响，应密切关注肺癌患者的症状及心理变化，以尽量减少负面情绪，提高肺癌患者的生活质量。

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