日常生活能力（ADL）评定量表

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我们是河北省医院神经科的实习生，为了了解您的恢复情况为您提供指导，请您务必认真如实填写此表

姓名

    ____________

性别

年龄

    ____________

进餐

洗澡

洗脸，刷牙，刮脸，梳头

穿衣（系鞋带，纽扣）

大便

小便

用厕（整理衣裤，擦净，冲水）

自由地从床上去椅子或从椅子去床上的动作

平地走45米

上下楼梯

总体来讲您的健康状况是

跟一年前比您感觉自己的身体状况

以下这些问题都和您日常活动有关，请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动，如果有限制，程度如何？ 重体力活动，如跑步参加剧烈运动等

适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等

手提日用品。如买菜、购物等：

上几层楼梯

上一层楼梯

弯腰、屈膝、下蹲：

步行三里地以上的路程：

步行二里地的路程

步行一百米的路程

自己洗澡，穿衣

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：

本来想要做的事情只能完成一部分

想要干的工作或活动种类受到限制

完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间

本来想要做的事情只能完成一部分

干事情不如平时仔细：

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ 您觉得生活充实

您是一个敏感的人：

您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：

您的心理很平静

您做事精力充沛：

）您的情绪低落：

您觉得筋疲力尽

您是个快乐的人：

您感觉厌烦

不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

总体健康情况 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ 我好象比别人容易生病：

我跟周围人一样健康：

我认为我的健康状况在变坏：

我的健康状况非常好：

网址：日常生活能力（ADL）评定量表 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/918990

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