生活质量核心量表.doc
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1、欧洲癌症研究与治疗组织开发的生活质量核心量表1.在做较费劲的事情时,如提一篮子菜回家或提手提箱出门。您感到累吗?是 否2.在走较长的路时,您感到疲劳吗?是 否3.室外散步时您感到疲劳吗? 是 否4.您在一天中的大部分时间里都躺在床上或椅子上吗? 是 否5.在吃饭、穿衣、漱洗、人厠等方面需要别人帮助吗? 是 否6.您在工作或家务方面力不从心吗? 是 否7.工作或家务方面您是否一点都不能干? 是 否在上个星期中:8.您有上气不接下气感吗? 没有有一点较厉害很厉害9.您有背痛吗? 没有 有一点 较厉害 很厉害10.您需要休息吗?不需要有一点 较需要 很需要11.您有失眠吗? 没有 有一点 较厉害 很
2、厉害12.您感到虚弱吗?没有 有一点 较虚弱 很虚弱13.您缺乏食欲吗?没有 有一点 较缺乏 很缺乏14.您感到恶心吗?没有 有一点 较厉害 很厉害15.您有呕吐吗? 没有 有一点 较厉害 很厉害16.您有便秘吗? 没有 有一点 较厉害 很厉害17.您有腹泻吗? 没有 有一点 较厉害 很厉害18.您感到疲劳吗? 没有 有一点 较疲劳 很疲劳19.疼痛干扰您的日常生活吗? 没有有一点较厉害很厉害20.您能集中注意力读报、看电视吗?能 大体能 基本不能 完全不能21.您感到紧张吗? 没有 有一点 较厉害 很厉害22.您容易发脾气吗? 不 有一点 较容易 很容易23.您感到着急吗? 不 有一点 较着
3、急 很着急24.您感到抑郁吗(如感到活着没意思)?不 有一点 较抑郁 很抑郁25.您感到记忆力差吗? 不 有一点 较差 很差26.您的病症或治疗干扰了您的家庭生活吗?没有 有一点较厉害 很厉害27.您的病症或治疗干扰了您的社会活动吗?没有 有一点较厉害 很厉害28.您的病症或治疗使您的经济发生困难吗?没有 有一点较厉害 很厉害以下2个问题各有7个数字,1代表最差,由此向右表示越来越好,7代表最好。请圈出最能代表.您目前情况的数字:29.您认为上周的身体情况如何?最差1 2 3 4 5 6 7最好30.您认为上周的生活质量如何?最差1 2 3 4 5 6 7最好31 你曾咳嗽吗?没有有一点 较厉
4、害 很厉害32 你曾咳血吗?没有有一点 较厉害 很厉害33 当你休息时感到气促吗?没有有一点较厉害很厉害34 当你行走时感到气促吗?没有有一点较厉害 很厉害35 当你登楼时感到气促吗?没有有一点较厉害 很厉害36 你的嘴和舌曾有过疼痛吗?没有有一点较厉害很厉害37 你曾感到过吞咽困难吗?没有有一点较厉害很厉害38 你曾感到过手足刺痛吗?没有有一点较厉害 很厉害39 你掉头发吗?没有 有一点 较厉害 很厉害40 你曾感到胸痛吗?没有 有一点 较厉害 很厉害41 你曾感到手和肩膀疼痛吗?没有有一点较厉害很厉害42 你曾感到过身体其它部位疼痛吗?没有有一点较厉害很厉害如果是(请写出部位):43 你服过止痛药吗?(1)是 (2)否如果是,它能起多大作用?效果好有效有点效没效
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