生活质量评价表

发布时间：2025-06-14 03:07

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姓名

填表日期

*3.

请选择最符合过去两周情况的选项：1完全没有，2有一点，3一般，4比较严重，5非常严重

完全没有有一点一般比较严重非常严重感到腹胀感到身体沉重

*4.

请选择最符合过去两周情况的选项：1没有，2偶尔，3有时，4多数时间，5总是

没有偶尔有时多数时间总是感到身体不舒服有便意但排便困难与他人在一起感到不自在因为便秘吃的越来越少吗

*5.

请选择最符合过去两周情况的选项：1完全没有，2有一点，3一般，4比较严重，5非常严重

完全没有有一点一般比较严重非常严重必须关心吃什么食欲下降担心不能随意选择食物（如在朋友家）出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在出门在外，因频繁去卫生间感到不自在总是担心生活习惯改变（如旅行、出门等

*6.

请选择最符合过去两周情况的选项：1没有，2偶尔，3有时，4多数时间，5总是

没有偶尔有时多数时间总是感到烦躁易怒感到不安总是困扰感到紧张感到缺乏自信感到生活失控

*7.

请选择最符合过去两周情况的选项：1完全没有，2有一点，3一般，4比较严重，5非常严重

完全没有有一点一般比较严重非常严重由于不知何时排便而担心担心不能够排便因不排便而影响生活

*8.

请选择最符合过去两周情况的选项：1没有，2偶尔，3有时，4多数时间，5总是

没有偶尔有时多数时间总是担心便秘情况越来越糟感到身体不能正常工作排便次数比想象的要少

*9.

请选择最符合过去两周情况的选项：1很不满，2有些不满，3一般，4比较满意，5很满意

很不满有些不满一般比较满意很满意对排便次数满意吗对排便规律满意吗对食物经过肠道消耗的时间满意吗对以往治疗满意吗

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