延长生命时间，提高生活质量

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延长生命时间，提高生活质量

——同济大学附属东方医院肿瘤血液科主任高勇谈肿瘤综合治疗

文／本刊记者 周霄

维持治疗：用高效低毒药物打压肿瘤

高勇介绍说，维持治疗是目前复发与转移肿瘤综合治疗领域中的一个全新理念。同济大学附属东方医院肿瘤科高勇

复发与转移肿瘤是目前肿瘤治疗的难点，传统的治疗阶段性十分明显，经过姑息手术或放化疗等一线治疗结束后，往往意味着治疗已经告一段落。等到再出现复发与转移时才考虑二线甚至是三线治疗。如此，治疗局面往往处于被动，甚至部分患者此时已经因为种种原因无法接受进一步的抗肿瘤治疗，丧失了很多控制肿瘤的机会。其结果是患者的生存时间和生活质量都不甚理想。

维持治疗的出现，则改传统治疗的被动为主动，“其实，维持治疗的想法由来已久，但限于以往化疗药物的毒性大和疗效差而无法实施。随着近几年高效低毒的抗肿瘤药物推出，尤其是靶向药物在临床上的大量使用，使得这一想法有了新的希望。简单说维持治疗指常规化疗结束以后，通过继续使用一些低毒、高效的药物，使癌细胞一直处于被压制的状态中，从而能延长肿瘤患者的生存期，并提高患者的生活质量”。高勇介绍说，目前维持治疗的概念分为两种：继续维持治疗和换药维持治疗。前者是指一线治疗（4~6周期）后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中使用过的有效药物继续治疗。后者指在一线治疗后，如果没有出现疾病进展，使用不包含在一线方案中的药物继续治疗，“维持治疗的药物选择应具备单药有效、副反应低、使用方便等特点”。

维持治疗目前已经成为肺癌规范治疗中的一部分，主要使用的药物有化疗药物和靶向药物。

2008年，美国肿瘤医生Ciuleanu等在ASCO（美国临床肿瘤学会）年会上发表一项评价化疗药物培美曲塞维持治疗的随机、双盲、多中心III期临床研究，结果发现，培美曲塞的维持治疗使肺癌患者中的非鳞癌患者生存期获益尤其明显：中位生存期，药物维持组为15.5个月，安慰剂组为10.3个月，死亡风险下降30%。美国及欧盟因此批准培美曲塞用于一线治疗后疾病无进展的非鳞癌患者的维持治疗，并在国际上最权威的机构NCCN指南中被推荐。

靶向药物由于具有副反应小和服用方便等优点，在维持治疗的研究中更加引起人们的关注。2009年意大利学者Cappuzo等在ASCO年会报告了靶向药物厄洛替尼（特罗凯）维持治疗的多中心III期研究的初步结果。研究分析显示，不同性别、不同病理类型、不同人种、不同吸烟状况以及EGFR野生型或突变型的患者，都可从厄洛替尼维持治疗中获益。其中，对非鳞癌患者尤其明显：中位生存期，药物维持组为13.7个月，安慰剂组为10.5个月，有显著的统计学意义。另外，该维持治疗也延缓了患者疼痛的发生和止痛药的应用。2011年，我国学者张力报告了一项关于靶向药物吉非替尼（易瑞沙）维持治疗的III期临床研究，结果发现，吉非替尼的维持治疗能使肺癌的死亡风险下降58%，对于特定人群（EGFR突变），疾病无进展时间（PFS）甚至达到了16.6月，与对照组2.7月相比差异非常显著，且患者耐受良好。

维持治疗PK带瘤生存

可能有人会说，现在肿瘤治疗理念中也有带瘤生存的理念，药物维持治疗只不过比安慰剂组提高了几个月的生存期，治疗成本又十分昂贵，到底对患者有多大的受益呢？

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高勇认为，维持治疗为更多的癌症患者能够带瘤生存带来的希望，“与人生几十年的漫长岁月相比，增加了几个月确实不足为道，但是，与原先肺癌只有5个月~6个月的生存期相比，这几个月生存期的延长就显得十分可观，况且对于一部分的适宜人群，可能就不是几个月的问题了”。他说，从治疗成本上比较，维持治疗的费用其实与传统治疗的费用大体相当，但在此期间，患者的生活质量有了明显提高。药物维持治疗的进行，使患者癌痛的发生明显减少或延迟，从而提高了患者的生活质量。这些因素都是现代肿瘤临床医学界认可维持治疗模式的原因。

此外，高勇并不否认带瘤生存的理念，它们之间并不矛盾，“对于那些进展较慢的肿瘤，如乳腺癌等，通过服用内分泌治疗药物，可以维持肿瘤稳定数月甚至数年，这实际上也是某种意义上的维持治疗，而对于如肺癌等进展较快的肿瘤，积极的治疗可能是更好的选择，否则患者的生存期就可能因为治疗的消极态势而明显缩短”。

个体化治疗取决于对肿瘤分子病理的再评价

至于如何选择维持治疗的药物，高勇认为，医生除了考虑患者的一般状况、意愿和经济条件这些因素外，最重要的还是要根据患者具体情况合理选择和权衡利弊，这就涉及到综合治疗中的另一个理念——个体化治疗。

高勇说，个体化治疗是相对于循证医学基础上的规范治疗而言的，当然不是对规范治疗的否定。规范治疗是从大人群的角度而言，构建起一个循证医学基础上的治疗程序和框架。个体化治疗也是建立在循证医学的基础上，以肿瘤的基因类型进一步细分为依据，其治疗往往与靶向药物使用联系在一起，使治疗效果更好，副作用更小，从而大大提高患者的生存期和生活质量。

如今，肺癌已不仅仅是一种疾病，现在看来起码有五六种不同的基因分型，不同分型的肺癌与不同进展阶段、不同年龄阶段等因素结合，可产生多种不同的治疗方案，这种针对个体设计的治疗方案即个体化治疗。

“针对肿瘤不同进展阶段采取不同的治疗措施，比如早期肿瘤采取手术、放化疗，中晚期肿瘤采取放化疗或姑息治疗，不同年龄阶段患者采用不同药物，这些是个体化治疗的范畴，但是属于‘初级阶段’。”高勇认为，真正深入的个体化治疗更多地取决于对肿瘤本身的认识，对肿瘤基因分型的研究。

他例举了两个例子。在非小细胞肺癌中EGFR基因是否存在突变，有该基因突变的患者，适合使用靶向药物特罗凯，可使生存期延长至原来的一倍。因此，对于EGFR基因突变的患者，我们应该选择特罗凯而非传统的化疗药物，这就是一种个体化的治疗形式。又如乳腺癌，ER，PR呈阳性的患者适合内分泌治疗，而这部分患者在绝经前后所使用的药物又不一样。HER2基因表达呈阳性的患者适合使用靶向药物赫赛汀。

“肿瘤个体化治疗取决于肿瘤分型的研究，需要有规范的临床试验结论作为支持，研究开展得越深入，相关药物的研发较多，个体化治疗开展得就越好。”高勇指出，在目前的肿瘤中，肺癌、乳腺癌、结直肠癌等分型研究较为深入，个体化治疗就开展得较好；而对胰腺癌的分型研究却很少。但是，肿瘤个体化治疗是一个大趋势，它是人类对肿瘤进一步认识后的必然结果。

“癌友”心理干预更有效

在肿瘤的综合治疗中，患者的情绪和精神状态，对其日后的生存期和生活质量也会产生重要影响。近几年来，曾不时有沪上三甲医院的癌症住院患者跳楼自杀的消息。“患者在治疗初期，都有情绪低落期，他们对自己的疾病不理解，对治疗不理解，对未来丧失信心，甚至为家庭情感因素所困扰”，高勇说，肿瘤患者内心的抑郁、焦虑，如果得不到及时化解，就可能发展为心理危机，甚至酿成自杀的惨剧。

为了更好的打开肿瘤患者的心结，2004年10月，由东方医院与香港癌症基金会、上海癌症康复俱乐部在东方医院肿瘤科共同设立了大陆首个“癌症资源中心”，也是癌症志愿者服务基地。这些志愿者曾经都是癌症患者，他们每天都进入肿瘤科病房与患者聊天，交流抗癌经验，给他们信心和鼓励，帮助他们共渡生理和心理难关。高勇认为，除了患者家人的关爱与支持，志愿者尤其是肿瘤“过来人”的经验和鼓励对病人来说至关重要。“从某种程度上讲，肿瘤患者之间有相同的境遇和体验，他们之间的经验分享，比单纯的心理疏导更为有效，甚至比医生、护士的话更有说服力，因为他们之间有颗“同理心”。” 经过四五年的磨砺，肿瘤科打造出了一个拥有十三名优秀癌症志愿者的团队，形成了该院的特色。癌症志愿者黄翠萍，1995年查出患有直肠癌，医生断言她只剩下几个月的生命。这个突如其来的噩耗几乎令她万念俱灰。然而，在家人、医护人员的安慰和关爱下，她重新燃起了对生命的渴望。现在，她是癌症志愿者队伍中最早的一批成员。她用自己的亲身经历去开导、鼓励很多的癌症患者。许多病人成了她的“癌友”。“能够为癌症病人的生活带来一点阳光，就是对我们工作最好的回报，也是我第二次生命的最大价值。”黄翠萍说。卢纪山，2007年3月，一纸诊断书告知卢纪山得了胃癌，虽然卢纪山选择进行手术，然而，对癌症的恐惧，对未来的迷茫，让手术前的他彻夜难眠。手术前的一天，两位穿着蓝马甲的人来到他床边与对他说：“我们是东方医院义工，曾经也是肿瘤患者，不要害怕，你一定会康复的。”他们的话给了卢纪山信心。“之后我艰难度过了六次化疗。”从开刀到六次化疗，每次住院都受到癌症志愿者的关心。当时，卢纪山想：“要是我能好起来，就要和他们一样做志愿者。”化疗结束后，逐渐恢复的卢纪山立刻加入东方医院义工队，成为了一名医疗志愿者。从被陪伴到陪伴别人，从被安慰到安慰别人，从一个癌症患者到一个癌症志愿者，他只用了1年时间。　如今，在癌症志愿者这个岗位一做就是5年。2011年，被评为上海市杰出志愿者。卢纪山称志愿者工作是他的“第三人生”。

由此可见，对肿瘤患者的心理干预，也是肿瘤综合治疗中的重要组成部分。高勇认为，肿瘤志愿者的作用首先能直接反映在治疗上，“肿瘤患者的消极态度，最直接的影响就是其不配合治疗，使病程进展加快；而癌症志愿者的心理疏导工作很大程度上能够使患者的态度发生转变，更积极地配合医务人员的治疗”。另外，志愿者的心理干预，能使患者的情绪发生改变，使悲观的情绪变得乐观，从而更大程度上地提高了患者的生存质量。

专家简介

高勇

同济大学附属东方医院肿瘤血液科主任、主任医师、教授

e-mail: gaoyon@hotmail.com

Web: gaoyongdr.haodf.com

医学专长：胃肠和胆胰肿瘤、肺癌及乳腺癌等的化疗、靶向治疗和多学科综合治疗

门诊时间：星期一上午

网址：延长生命时间，提高生活质量 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1121752

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