“足”下生辉！“糖尿病足”患者危机介入个案 | 社工案例计划

发布时间：2025-08-15 02:32

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作者 | 曾晴

单位 | 深圳市宝安区海同社会工作服务中心、宝源社区党群服务中心

一、案例背景

（一）基本资料

服务对象姓名：邓某（化名）

性别：男

年龄：45岁

疾病：糖尿病坏疽和糖尿病足(糖尿病坏疽是糖尿病患者常见的严重并发症之一，主要是由于糖尿病引起的血管病变和神经病变导致局部组织缺血、缺氧，进而发生坏死，严重将要面临截肢危险)。

（二）个案背景资料

1.个案来源：2025年3月8日，L社区外来务工人员，因患糖尿病足导致右腿严重溃烂，深至见白骨，生命岌岌可危。服务对象主动向社区发出求助信号，社区工作人员与社工迅速响应，第一时间到达现场，紧急联系其亲属并拨打120急救电话，及时将服务对象送至A市人民医院进行救治。

2.家庭背景：服务对象离异，育有一子，父子俩人从小相依为命一起生活。

3.经济情况：服务对象无固定工作、无医保、无低保。家庭主要经济来源依靠儿子做临时工的微薄收入，服务对象无力承担高额的治疗费用。

4.情绪及心理状况：服务对象因疾病和生活困境，情绪低落，焦虑且无助，对未来生活缺乏信心。

5.支持网络：服务对象的社会支持网络薄弱，他随儿子刚来L社区工作不久，缺乏其他亲属和社会网络的支持。

6.曾作出的调适及成效：服务对象曾网上发起水滴筹，动员身边的同事、亲属转发和募捐，成效不明显，仅获得200余元善款。

二、问题分析及预估

（一）问题分析及预估

服务对象面临的主要问题包括：严重的健康危机（糖尿病足导致脚部溃烂）；经济困境（无医保、无工作、无低保，难以承担医疗费用）；生活照料困难（生活不能自理，儿子工作繁忙难以兼顾）；心理压力大（焦虑、无助，缺乏信心）；社会支持不足（家庭支持单一，缺乏外部资源）。如果不及时介入，服务对象的健康状况可能进一步恶化，家庭经济压力将持续增大，心理状态也可能进一步崩溃。

（二）介入理论

1.危机介入理论

危机介入理论认为，当个体或家庭面临突发性危机时，会进入一种失衡状态，原有的应对机制可能失效。危机介入的目标是在最短时间内帮助服务对象恢复心理平衡，减少危机对个体的负面影响。危机介入强调及时性、快速评估、聚焦问题解决和提供支持。

服务对象因糖尿病足导致右腿严重溃烂，生命危在旦夕，属于突发性健康危机。社工在接到求助信号后，迅速响应，第一时间上门了解情况，紧急联系医院并安排急救，确保服务对象的生命安全。在危机介入过程中，社工快速评估了服务对象的健康状况、家庭经济状况和心理状态，明确了其多重困境，并迅速启动多方联动机制，为其提供医疗、经济和心理支持，帮助服务对象恢复心理平衡，避免危机进一步恶化。

2.社会支持理论

社会支持理论强调社会支持网络对个体应对压力和困境的重要性。社会支持网络包括情感支持（如安慰、鼓励）、物质支持（如经济援助、生活照料）和社会资源（如政策支持、社会组织帮助）。社会支持网络的强度和质量直接影响个体的心理健康和社会适应能力。

在服务对象的案例中，社工可以发挥专业优势，多方联动，为其建立强大的社会支持网络。如通过社区工作站、医院、社会组织等多方力量，为服务对象提供医疗救助和经济支持。其次，社工可以组织志愿者为服务对象提供生活照料和心理关怀，增强其情感支持。最后，社工还可以为服务对象提供长期的政策倡导与支持。通过这些措施，强化服务对象的社会支持网络，为其后续康复和生活提供有力保障。

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三、服务计划

（一）总体目标

通过多方联动，帮助服务对象解决医疗、经济、生活照料等问题，改善其生活状况，增强其生活信心，促进其康复和回归社会。

（二）具体目标

1. 协助服务对象获得及时的医疗救治，确保其生命安全。

2. 帮助服务对象解决部分医疗费用，减轻其经济负担。

3. 提供生活照料支持，改善其生活环境。

4. 提供心理支持，缓解服务对象的焦虑情绪。

5. 动员社会力量，为服务对象提供长期的社会支持。

（三）服务策略

1.紧急响应与危机干预策略

（1）快速评估与响应：接到服务对象的求助信号后，社工迅速联动社区工作人员、网格员、巡逻队等，第一时间上门了解情况，快速评估服务对象的健康状况、家庭环境和心理状态，确保在最短时间内提供必要的急救支持。

（2）紧急医疗协调：紧急联系120急救车，将服务对象送往医院进行专业治疗。同时，社工与医院保持密切沟通，确保服务对象能够得到及时、有效的医疗救治。

（3）心理安抚与支持：在紧急情况下，社工通过倾听、陪伴和安慰，缓解服务对象的焦虑情绪，帮助其保持冷静，增强其对治疗的信心。

2.资源整合与多方联动策略

（1）建立多方协作机制：通过社区工作站、医院、社会组织、志愿者等多方联动，形成一个强大的帮扶团队，明确各方职责，确保各项帮扶措施有序推进。

（2）经济支持与资源筹集：协助服务对象儿子发起水滴筹，动员爱心群众进行募捐。同时，积极联系相关社会组织和企业，为其提供物资支持和资金援助。

3.医疗支持与心理关怀策略

（1）医疗跟进与沟通：社工定期与医院医务社工沟通，了解服务对象的治疗进展，并向社区反馈情况。

（2）心理支持与情绪疏导：社工通过定期的探访和陪伴，为服务对象提供情绪关怀，倾听他的感受，帮助他缓解焦虑情绪。运用心理辅导技巧，增强服务对象对治疗的信心和对生活的希望。

（3）生活照料与支持：为服务对象提供必要的生活用品和营养支持，改善其生活条件。

4.出院与返乡安排策略

（1）出院准备与协调：在服务对象出院前，社工与医院、社区、家属等多方协商，制定详细的出院计划。协调返回四川营山的车辆，解决回乡的车票问题。

（2）返乡后支持与衔接：社工通过电话回访，了解服务对象回乡后的状态，及时提供必要的支持和帮助。协助服务对象办理医保，为其提供长期的医疗保障。同时，与当地社区或社会组织对接，确保服务对象能够得到持续的关注和帮助。

四、介入过程

（一）紧急介入与初步评估

2025年3月8日，社区工作站工作人员联动社工、网格员、巡逻队队员上门了解服务对象情况。现场观察：“服务对象衣物单薄，全身瑟瑟发抖，腿部已严重溃烂并漏出骨头，气息微弱，生命危在旦夕”。秉持“生命至上，安全第一”的原则，社区工作人员和社工迅速为其提供保暖措施，联系亲属及120急救车将其送往医院。同时，社工对服务对象的家庭情况、经济状况、心理状态进行了初步评估，明确了其面临的多重困境。

服务对象生命岌岌可危，联系120送医院及时救治

（二）资源整合与多方联动

2025年3月8日-3月10日，社区工作站迅速启动多方联动机制。社工协助服务对象儿子发起水滴筹，动员居民群众发起爱心募捐。同时社工积极联系街道社工站、微公益爱心协会等社会组织，为其募捐资金和生活物资。

街道和社区工作人员、社工去医院关心服务对象病情，提供心理支持

社区民生组组长多次号召社工及相关工作人员开展协调会议，进一步安排工作分工，核实服务对象家庭经济情况等信息。同时组织工作人员、社工、志愿者等形成帮扶团队，确保各项帮扶措施有序推进。

多方联动开展联席会议，协商服务对象手术情况

社工与社区工作人员到工厂了解服务对象及儿子家庭经济情况、工作情况

（三）生活照料与社会支持

2025年3月23日，社工联动街道社工站、微爱心公益协会为服务对象募捐了牛奶、轮椅、营养品等爱心物资及3000元慰问金，帮助服务对象提供营养支持和改善生活环境。同时，社工为服务对象提供情绪关怀，通过倾听和陪伴缓解其焦虑情绪，增强其治疗信心。

街道社工站与微公益爱心协会为服务对象募捐了爱心物资和慰问资金

（四）医疗支持与心理关怀

A市人民医院医生就服务对象的病情进行了专家会诊，并制定了详细的手术治疗计划。据医务社工反馈：“服务对象糖尿病足导致并发症，不仅腿部严重溃烂，背部也出现脓包，需要及时治疗和手术”。2025年4月下旬，A市人民医院医护人员凭借专业的医疗技术,为服务对象顺利进行了腿部和背部手术。社工定期与医院沟通，了解服务对象术后恢复情况和生活情况。

（五）出院与返乡安排

经过2个多月的精心治疗，服务对象术后恢复良好。服务对象表示：“想回老家休养身体，同时办理农村医保，为今后生病住院提供医疗保障”。

双百社工与医务社工帮助服务对象搬运行李

社工多方联动协商出院事宜，沟通服务对象返乡车辆，同时通过爱心募捐，发动社会各界力量筹集资金，为服务对象返乡后的生活提供基本保障。

服务对象术后恢复良好，准备返乡，为社工及所有爱心人士双手点赞

2025年5月14日，服务对象顺利办理出院，并踏上了返乡的旅程。服务对象怀着无比感激的心情，亲手写下了一封“感谢信”。信中写道：“感谢您们在我们最困难的时候及时介入，协调各方资源为我们提供全方位的支持。您们的慰问和实际帮助，让我们感受到了社会的温暖和关爱。你们的善举不仅解决了我们的燃眉之急，更让我们对未来充满信心……”

服务对象为社工及所有爱心人士亲手写了感谢信一封，以示感谢

（六）后续支持与回访

服务对象顺利返乡后，社工通过电话回访和与当地社区对接，对其回乡后的适应状态进行跟踪评估。据服务对象的儿子反馈：“父亲返回老家后，得到了邻里和亲属的高度关注与积极支持，父亲情绪稳定，身体康复状况良好”。

此外，服务对象在老家已成功办理了农村医保，为后续的医疗保障提供了有力支撑。同时社工以“助人自助”为宗旨，对服务对象的儿子进行引导，鼓励其增强自我效能感，积极投入就业，通过自身努力改善家庭生活状况，提升家庭的整体生活质量，以实现家庭系统的良性发展与自立自强。

五、服务成效

1. 医疗方面：服务对象及时获得专业治疗，术后恢复良好，成功出院。

2. 经济方面：通过多方募捐，为服务对象筹集到部分医疗费用，减轻了其经济负担。

3. 生活照料方面：改善了服务对象的生活环境，为其提供了必要的生活用品和营养支持。

4. 心理方面：服务对象的焦虑情绪得到缓解，增强了对生活的信心。

5. 社会支持方面：多方联动并建立了强大的社会支持网络，为服务对象提供了长期的帮助。同时收获服务对象父子亲笔“感谢信”一封，服务成效显著。

六、结案

服务对象顺利返乡后，社工与服务对象父子进行了结案面谈。服务对象父子对社工和各方的帮扶表示衷心感谢，服务对象的情绪状态良好，生活逐渐步入正轨。社工将继续关注其后续情况，提供必要的支持。

七、专业反思

（一）多方联动与救助体系的完善性

服务对象面临生命危机时，社区工作人员、社工、医院医院人员、街道社工站、公益组织以及爱心人士等各方力量迅速响应并协同作战，形成了一套高效且全面的救助体系。从紧急送医到情绪关怀、物资支持、经济帮扶、爱心募捐等各方面，为服务对象提供了全方位的保障和支持，充分体现了社会救助网络的完善性和联动机制的有效性。

（二）早期介入的必要性与专业优势

社区工作人员和社工在接到求助信号后，迅速响应，第一时间上门了解情况。通过快速评估、精准对接需求、有效沟通各方，确保了危机干预的及时性和有效性。秉持“生命至上，安全第一”的核心价值观，通过早期介入为服务对象争取了宝贵的治疗时间，优先保障了服务对象的生命安全，避免了病情进一步恶化。

整个服务过程充分体现了社区和社工对弱势群体的高度责任感和敏锐性，更是服务对象在困境中的一束光，让他感受到了来自身边的温暖和关爱。

（三）持续支持的重要性与专业责任

虽然服务对象已经出院返乡，但其后续的康复和生活仍需持续关注和支持。社工通过电话回访和与当地社区对接，确保服务对象能够得到持续的关注和帮助。这一过程体现了社工对服务对象的长期责任感和专业关怀。社会工作不仅关注危机的即时解决，更注重服务对象的长期康复和生活质量提升，通过持续支持帮助服务对象逐步恢复生活信心，增强其应对困境的能力，最终实现自立自强。

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