健康中国四期：强化慢性病居家管理，深耕社区健康服务场景

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健康中国四期平台聚焦慢性病患者 “居家监测难、管理不规范” 的痛点，以及社区作为健康服务 “最后一公里” 的功能短板，推出 “慢性病居家智能管理计划” 与 “社区健康服务提质工程”，通过智能设备联动、社区服务网络搭建，让慢性病患者在家享受专业健康管理，让居民在社区便捷获取健康服务，进一步推动全民健康服务向 “居家可及、社区可享” 方向发展。

在慢性病患者居家管理强化领域，健康中国四期平台针对高血压、糖尿病、冠心病等高发慢性病，构建 “监测 - 干预 - 随访” 全流程居家服务体系。智能监测层面，平台推出 “慢性病居家监测包”：包含适配高血压患者的智能血压仪、糖尿病患者的动态血糖仪、冠心病患者的心率监测手环等设备，设备通过蓝牙自动同步数据至平台 APP，生成 “个人健康数据看板”，直观展示指标波动趋势；AI 系统实时分析数据，若出现血压骤升、血糖超标等异常，立即推送预警信息至患者、家属及家庭医生，同时提供应急处理建议，如提醒服用急救药物、避免剧烈活动，目前该监测包已服务超 1.8 亿慢性病患者，指标异常预警准确率达 95%，患者居家急性并发症发生率下降 38%，某高血压患者反馈 “以前每周只能去医院测一次血压，现在在家每天测，数据异常还能及时提醒，心里踏实多了”。

个性化干预方面，平台开发 “慢性病居家管理小程序”：根据患者的指标数据、用药情况、生活习惯，生成每日健康管理方案，如为糖尿病患者推荐低糖食谱、运动时长，为高血压患者提醒盐分摄入上限；设置 “用药智能提醒” 功能，按医嘱自动推送服药时间、剂量，支持扫码识别药品获取禁忌说明，避免用药错误；针对依从性差的患者，配备 “健康管理师一对一指导”，通过电话、视频定期跟踪管理情况，调整干预方案，2024 年小程序累计生成个性化方案超 5 亿份，患者用药依从性提升至 88%，生活习惯改善率达 65%。

远程随访层面，平台建立 “慢性病远程随访机制”：家庭医生通过平台定期在线随访患者，查看居家监测数据，评估病情控制情况；对病情稳定的患者，延长线下复诊间隔，通过视频问诊调整用药；对病情波动患者，优先预约线下就诊，同步推送就诊注意事项，目前该机制已覆盖超 2.5 亿慢性病患者，远程随访率提升至 90%，患者线下复诊频次减少 40%，就医时间成本降低 60%，某糖尿病患者表示 “现在不用每月跑医院复诊，线上就能跟医生沟通，省事又省力”。

在健康服务社区化深耕领域，健康中国四期平台围绕居民 “日常健康需求、应急健康保障”，打造 “社区健康服务生态圈”。基础健康服务方面，平台联合社区卫生服务中心推出 “社区健康服务站标准化建设”：为全国 3.5 万个社区健康服务站配备基础体检设备（如血常规检测仪、心电图机）、中医理疗仪器（如艾灸仪、推拿床），居民在社区即可完成基础检查、慢性病随访、中医调理；设置 “健康咨询窗口”，由全科医生、健康管理师坐班，解答日常健康疑问，提供健康生活指导，目前标准化服务站覆盖率达 85%，居民社区基础健康服务使用率提升至 78%，某社区居民反馈 “在家门口就能测血糖、做理疗，不用再去大医院排队，太方便了”。

重点人群服务层面，平台针对社区老年人、儿童、孕产妇等群体，推出 “社区专属健康服务包”：为老年人提供 “每周一次免费体检 + 每月一次健康讲座”，内容涵盖慢性病管理、防跌倒知识；为儿童开展 “社区疫苗接种预约 + 成长发育监测”，家长通过平台即可预约接种时间，查询孩子生长曲线；为孕产妇提供 “孕期保健指导 + 产后康复服务”，联合社区医院开展孕期营养课程、产后盆底肌修复训练，2024 年社区专属服务包累计服务超 1.2 亿居民，重点人群社区健康服务覆盖率提升至 92%。

应急健康保障方面，平台构建 “社区健康应急响应网络”：在社区健康服务站设立 “应急健康服务点”，配备急救箱、除颤仪等设备，培训社区工作人员、志愿者掌握基础急救技能；开发 “社区应急呼叫功能”，居民遇到突发健康问题（如突发胸痛、意外跌倒），可通过平台一键呼叫社区应急点，同时通知家属，应急人员 5 分钟内到达现场开展初步处置，2024 年累计响应社区应急需求超 60 万人次，社区应急处置及时率提升至 96%，成功挽救超 3 万条生命。

此外，平台还推动 “社区健康互助活动”：组织 “社区健康达人分享会”，邀请慢性病管理效果好的居民分享经验；开展 “邻里健康帮扶”，鼓励健康居民帮助行动不便的老人预约服务、代购药品；举办 “社区健康运动会”，设置健步走、太极拳等适合不同人群的项目，激发居民健康管理积极性，目前已有超 2 万个社区开展互助活动，居民健康管理参与率提升 50%，社区健康氛围显著浓厚。

当前，健康中国四期平台慢性病居家管理服务已覆盖超 3 亿患者，社区健康服务提质工程惠及超 5 亿居民，成为守护慢性病患者健康、完善社区健康服务的重要力量。未来，平台将继续优化慢性病居家管理功能，深化社区健康服务场景落地，让健康服务更贴近居民生活，让慢性病管理更科学高效，为健康中国战略实施提供更坚实的基层支撑。

网址：健康中国四期：强化慢性病居家管理，深耕社区健康服务场景 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1261257

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