生活质量评定量表完整版

发布时间：2025-09-06 07:08

生活满意度与生活质量评估结果不一定完全一致。 #生活乐趣# #生活质量# #生活质量改善# #生活质量评估工具#

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生

活

质

量

评

定

量

表

HEN system office room

【

HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688

】

生活质量测定量表简表

生活质量评价量表

SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,

健康调查简表

(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)

，是在

1988

年

Stewartse

研制的医疗结局研究量表

(medicaloutcomesstudy

–

shortfrom,MOSSF)

的基

础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991

年浙江大学医学院社会医学教研室翻译

了中文版的

SF-36

。

评测内容

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

（

）您怎样评价您的生活质量？

很差

差

不好也不差

好

很好

（

）您对自己的健康状况满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉

（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

根本不妨碍

很少妨碍

一般妨碍

比较妨碍

极妨碍

（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

根本不需要

很少需要

一般需要

比较需要

极需要

（）您觉得生活有乐趣吗？

根本没乐趣

很少有乐趣

一般有乐趣

比较有乐趣

极有乐趣

（）您觉得自己的生活有意义吗？

根本没意义

很少有意义

一般有意义

比较有意义

极有意义

（）您能集中注意力吗？

根本不能

很少能

一般能

比较能

极能

（）日常生活中您觉得安全吗？

根本不安全

很少安全

一般安全

比较安全

极安全

（）您的生活环境对健康好吗？

根本不好

很少好

一般好

比较好

极好

下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力

（）您有充沛的精力去应付日常生活吗？

根本没精力

很少有精力

一般

多数有精力

完全有精力

（）您认为自己的外形过得去吗？

根本过不去

很少过得去

一般

多数过得去

完全过得去

（）您的钱够用吗？

根本不够用

很少够用

一般

多数够用

完全够用

（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？

根本不齐备

很少齐备

一般

多数齐备

完全齐备

（）您有机会进行休闲活动吗

根本没机会

很少有机会

一般

多数有机会

完全有机会

（）您行动的能力如何？

很差

差

不好也不差

好

很好

生活质量测定量表简表（续表）

下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度

（）您对自己的睡眠情况满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己的工作能力满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己的人际关系满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己的性生活满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己居住地的条件满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

（）您对自己的交通情况满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度

（）您有消极感受吗（

如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

没有

偶尔有

时有时无

经常有

总是有

此外，还有三个问题

101

家庭摩擦影响您的生活吗？

根本不

很少

一般

比较大

极大

102

您的食欲怎样吗？

很差

差

不好也不差

好

很好

104

如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方

面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为

100

分）

分

您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗

是

否

您花了多少时间来填完这份调查表

（

）分钟

评价员签名：

中文版的

MOS SF

－

总体来讲，您的健康状况是

非常好

很好

好

一般

差

跟一年前相比，您觉得您现在的健康

状况是

好多了

好一些

差不多

差一些

差多了

健康和日常活动

以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何

有很多限制

有—点限制

根本没限制

(1)

重体力活动

(

如跑步、举重物、激烈运动等

)

(2)

适度活动

(

如移桌子、扫地、做操等

)

(3)

手提日杂用品

(

如买菜、购物等

)

(4)

上几层楼梯

(5)

上一层楼梯

(6)

弯腰、曲膝、下蹲

(7)

步行

1500

米左右的路程

(8)

步行

800

米左右的路程

(9)

步行约

100

米的路程

(10)

自己洗澡、穿衣

在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题

(1)

减少了工作或其他活动的时间

有

没有

(2)

本来想要做的事情只能完成一部分

有

没有

(3)

想要做的工作或活动的种类受到限制

有

没有

(4)

完成工作或其他活动有困难

(

比如，需要额外的努力

)

有

没有

在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪

(

如

感到消沉或者忧虑

)

而出现以下问题

(1)

减少了工作或其他活动的时间

(2)

本来想要做的事情只能完成一部分

(3)

做工作或其它活动不如平时仔细

有

没有

有

没有

有

没有

在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪

不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻

居或集体的正常社交活动

根本没有

影响

很少

有影

响

有中

度影

响

有较

大影

响

有极大

影响

在过去四个星期里，您有身体上的疼

痛吗

(

请打一个钩

)

根本

没有

疼痛

有很轻

微疼痛

有轻

微疼

痛

有中

度疼

痛

有严

重疼

痛

有很严重疼

痛

在过去四个星期里，身体上的疼痛影

响您的正常工作吗

(

包括上班工作和家

务活动

)

根本

没有

影响

有一点

影响

有中

度影

响

有较

大影

响

有极

大影

响

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生活质量QOL评分量表报告

生活质量 QOL 评分量表报告我国于 1990 年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)：1. 食欲：①几乎不能进食；②食量<正常 1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。

2. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。

3. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。

4. 疲惫：①时常疲惫；②自觉无力；③有时常疲惫；④有时轻度疲惫；⑤无疲惫感。

5. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位或者疼痛时间超过 6 个月；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛。

6. 家庭理解与配合：①彻底不理解；②差；③普通；④家庭理解及照应较好；⑤好。

7. 同事的理解与配合( 包括领导) ：①全不理解，无人照应；②差；③普通；④少数人理解关照；⑤多数人理解关照。

8. 自身对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安配合普通；④不安，但能较好的配合；⑤乐观，有信心。

9. 对治疗的态度：①对治疗不抱希翼；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕有副作用；④希翼看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。

10. 日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常生活，不能工作；⑤正常生活工作。

11. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经过对症治疗可以不影响日常生活；④未对症治疗可以不影响日常生活；⑤不影响日常生活。

12. 面部表情：分①—⑤个等级。

目前试用的生活质量分级：生活质量满分为 60 分，良好的为 51—60 分，较好的为 41—50 分，普通为 31—40 分，差的为 21—30分，生活质量极差的为<20 分。

如果用 5 级量表的赋值方法求取结果，即 5 分表示“非常满意”，依次递减， 1 分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”等不确定指标后求取均值，则目前中国居民对自己生活的总体满意度是 3.50 分，处于“普通”和“比较满意”的中间水平。

(完整版)日常生活能力评定量表

平常生活能力评定量表（ADL ）科室：姓名：床号：病历号：完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走 45 米151050上下楼梯1050-评分结果可分为 4 个等级：0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。

评估结果：住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。

评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire）SF-36, 健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）,是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（medical outcomes study –short from, MOS SF ）的基础上,由美国波士顿健康研究发展而来.1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF—36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1(G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗?1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3(F1。

4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4。

1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24。

2)您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗?1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8(F16。

1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22。

1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2。

1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7。

生活质量评价量表

生活质量评价量表（the MOS 36-item short-form healthsurvey，SF-36）该问卷涉及躯体健康和精神健康，共36个条目，包括8个维度，Likert6级评分法对患者进行评分，躯体领域0~90分精神健康0~92分，分数越高，则患者生活质量越好指导语：请您根据自己的实际情况，在下列问题中相应的选项上打“√”。

1.总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差 2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了健康和日常活动3.以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大您的感觉9.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？10.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉总体健康情况11.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？。

生活质量SF量表完整版

生活质量SF量表[HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] HEN system office room健康调查简表SF-36 （请调查对象对每题选项划记1个V）1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制。

（2）适度的活动。

如扫地、打太极拳等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）（4）上儿层楼梯：①限制很大②有些限制③亳无限制（5）（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）（7）步行1300米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事惜只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事悄只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①没有②有一点③中等④严重⑤很严重8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事惜，您的惜况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敬感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的悄绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好像比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误。

生活质量测定量表简表

生活质量测定量表简表评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：。

(完整版)生活质量评定量表

完整版)生活质量评定量表

完整版)生活质量评定量表1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18（F17.3）您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19（F23.3）您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20（F6.3）您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是生活质量测定量表简表，您需要根据每个问题选择最适合自己情况的答案。

1.您如何评价自己的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2.您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉的问题：3.疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5.您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6.您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7.您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8.日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9.您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好以下是关于最近两个星期您做某些事情的能力的问题：10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11.您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12.您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13.在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14.您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15.您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好以下是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度的问题：16.您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19.您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20.您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的工作能力是否满意？请问您对自己的工作能力是否满意？您可以选择以下选项：1.很不满意；2.不满意；3.既非满意也非不满意；4.满意；5.很满意。

生活质量评定量表

生活质量评定量表 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（）您觉得生活有乐趣吗1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（）您觉得自己的生活有意义吗1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（）您能集中注意力吗1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（）日常生活中您觉得安全吗1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（）您的生活环境对健康好吗1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（）您认为自己的外形过得去吗1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（）您的钱够用吗1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（）您有机会进行休闲活动吗1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（）您行动的能力如何1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（）您对自己的睡眠情况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（）您对自己做日常生活事情的能力满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（）您对自己的工作能力满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（）您对自己满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（）您对自己的人际关系满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（）您对自己的性生活满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（）您对自己居住地的条件满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（）您对自己的交通情况满意吗1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（）您有消极感受吗（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗是否您花了多少时间来填完这份调查表（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

生活质量SF量表完整版

生活质量S F量表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】健康调查简表SF-36（请调查对象对每题选项划记1个√）1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制。

（2）适度的活动。

如扫地、打太极拳等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①没有②有一点③中等④严重⑤很严重8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好像比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误。

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生活质量评定量表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。

1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（）您有机会进行休闲活动吗1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（）您有消极感受吗（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗是否您花了多少时间来填完这份调查表（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康好多了好一些差不多差一些差多了状况是3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。

您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何有很多限制有—点限制根本没限制(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)(4)上几层楼梯(5)上一层楼梯(6)弯腰、曲膝、下蹲(7)步行1500米左右的路程(8)步行800米左右的路程(9)步行约100米的路程(10)自己洗澡、穿衣4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动的时间有 / 没有(2)本来想要做的事情只能完成一部分有 / 没有(3)想要做的工作或活动的种类受到限制有 / 没有(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力) 有 / 没有5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?(1)减少了工作或其他活动的时间(2)本来想要做的事情只能完成一部分(3)做工作或其它活动不如平时仔细有 / 没有有 / 没有有 / 没有6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?根本没有影响很少有影响有中度影响有较大影响有极大影响7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗(请打一个钩)根本没有疼痛有很轻微疼痛有轻微疼痛有中度疼痛有严重疼痛有很严重疼痛8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动) 根本没有影响有一点影响有中度影响有较大影响有极大影响您的感觉9．以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。

(对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)在过去一个月里(1)您觉得生活充实吗？(2)您是一个精神紧张的人吗？(3)感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？(4)您觉得平静吗(5)您精力充沛吗(6)您的情绪低落吗?(7)您觉得筋疲力尽吗?(8)您是个快乐的人吗?(9)您感觉疲劳吗？(10)您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间总的健康情况10.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案(1)我好象比别人容易生病(2)我认为我的健康状况在变坏(3)我的健康状况非常好绝对正确绝对正确绝对正确大部分正确大部分正确大部分正确不能肯定不能肯定不能肯定大部分错大部分错大部分错绝对错绝对错绝对错您的批评或建议:关于您：您的性别： 1.男 2.女您今年多大年龄：（）岁《脑卒中患者生活质量量表》表1 工作和经济状况1 假如在工作，工作满意度 12345 62 上级及同事对你的工作态度 1 2345 63 家庭经济状况 1 2 345 64 别人对你家庭经济状况的认识 1 2 3 45 6注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意1 很差2 比较差3 差4 比较好5 好6 很好表2 家务劳动5 做饭 1 2 3 4 5 66 洗衣服 1 2 3 4 5 67 购物 1 2 3 4 5 68 家庭事务管理 1 2 3 4 5 69 照看孩子 1 2 3 4 5 610 使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）1 2 3 4 5 6注：1 完全不能做2 需要很多帮助3 需要比较多的帮助4 需要一些帮助5 需要少量帮助6 不需要帮助表3 家庭关系11 与配偶的情感关系 1 2 3 4 5 612 与配偶的性关系 1 2 3 4 5 613 与家庭其他成员的关系 1 2 3 4 5 614 家庭角色的发挥程度 1 2 3 4 5 615 参与家庭事务决策能力 1 2 3 4 5 6注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意表4 休闲活动及户外活动16 参加户外活动（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常17 聊天（1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多18 参加政治或专业或宗教活动 1 2 3 4 5 619 其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、看书）1 2 3 4 5 620 看电视、上剧院或电影院 1 2 3 4 5 621 跳舞、打拳、练气功 1 2 3 4 5 6注：1 根本不参加 2 偶尔参加、很累 3 偶尔、不很累4 有时、不很累5 经常不累6 与别人无异表5 心理评估22 对健康的担心程度 1 2 3 4 5 623 对未来的担心程度 1 2 3 4 5 6注：1 很担心 2 担心 3 比较担心 4 有点担心 5 基本上不担心 6 根本不担心24 心情压抑程度（1）很压抑（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑（5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑25 目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力（1）很差（2）比较差（3）差（4）较好（5）好（6）很好备注：摘自〈〈中国脑血管病康复医学杂志〉〉1995年（第5卷）第1期、第6页何成松等〈〈脑卒中患者生活质量量表〉〉的编制与试测。

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