病案人看过来，病案管理中的法律雷区，你避开了吗？

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病案管理是对医疗记录从产生、收集、整理、存储、检索到利用的全流程管理工作。它是医疗活动的重要组成部分，涵盖患者从初诊到复诊、住院治疗等各个阶段产生的所有医疗信息记录的管理。

其重要性不言而喻：

医疗层面，为后续诊断治疗提供全面参考，保障医疗服务的连贯性和准确性；

教学层面，为医学生提供真实案例，助力理论与实践结合；

科研层面，提供大量原始数据，推动医学研究的深入开展；

管理层面，为医院管理决策提供数据支持，优化资源配置；

法律层面，是处理医疗纠纷、判定责任的关键证据。

那么病案管理过程中有哪些雷区，作为病案管理人员你清楚吗？

常见法律风险类型

1

病历书写不规范

风险描述：

内容方面，常见缺少关键检查报告，如一些疑难病症未及时补充重要的基因检测报告；病程记录不连续，对病情变化的关键节点记录缺失。书写错误包括错别字影响诊断理解，数据错误如血压、心率等生命体征记录错误。未及时书写表现为抢救后未在规定时间内完成抢救记录，影响病历的时效性和准确性。

法律后果：

在医疗纠纷中，不规范的病历会降低其可信度，医疗机构可能因无法提供有力证据而承担不利后果，面临经济赔偿和声誉损失。

案例介绍：

在某地市级三甲医院，某26岁男性患者因腹痛入院，初步诊断为急性阑尾炎。手术记录中对阑尾切除的过程描述模糊，未详细记录阑尾的病理特征及手术中遇到的异常情况。术后病程记录简单，对患者体温、白细胞计数等关键指标变化记录不完整，且未及时分析病情变化原因。患者出院后仍感腹痛，再次就医时发现腹腔内有残留病变组织，引发医疗纠纷。

案例分析：手术记录和术后病程记录的不规范，使病历无法准确反映治疗过程和患者病情变化。在纠纷处理中，医院难以证明手术操作的合理性和术后治疗的及时性，处于被动地位，增加了医疗纠纷的处理难度和医院的赔偿风险。

2

病历保管不当

风险描述：纸质病历易受环境因素影响，如潮湿导致字迹模糊，火灾可能烧毁大量病历；保存过程中还可能因管理不善造成丢失。电子病历面临网络攻击风险，黑客入侵可能篡改数据；存储设备故障也可能导致数据丢失，且电子病历系统权限管理不当，易造成信息泄露。

法律后果：侵犯患者隐私权，患者可能因此遭受精神损害和生活困扰；医疗机构会面临患者的法律诉讼，还可能受到卫生行政部门的行政处罚，严重影响医院的社会形象。

案例介绍：某县级三乙医院的病案库房位于地下室，未做好防潮措施。一次暴雨后，库房大量积水，导致数千份纸质病历被浸泡损坏，部分病历内容无法辨认。同时，该医院电子病历系统遭受黑客攻击，部分患者的过敏史、疾病史等重要信息被篡改，影响后续治疗。

案例分析：纸质病历保管环境不佳，反映出医院对病历保管重视不足。电子病历系统安全防护漏洞，使得黑客有机可乘。病历损坏和信息篡改不仅侵犯患者权益，还严重影响医院正常医疗秩序，医院需承担修复病历、赔偿患者损失等责任，面临巨大经济和声誉压力。

3

病历借阅与复印违规案例

风险描述：借阅时，未按规定流程办理借阅手续，如未经审批私自借阅；超范围借阅，将病历借给无关人员。复印病历时，未严格核实申请人身份，可能将病历复印给非授权人员；复印内容不符合规定，超出患者授权或法律法规允许的范围。

法律后果：导致病历信息泄露，侵犯患者隐私权，引发医疗纠纷。医疗机构需承担相应法律责任，可能面临经济赔偿和监管部门的处罚。

案例介绍：某医院一名张姓医生因与患者家属有私人关系，未经正常借阅手续，私自将患者病历借给家属查看。在为患者复印病历时，工作人员仅简单询问申请人身份，未仔细核实相关证件，将病历复印给冒充患者家属的第三方。该第三方将患者病历信息在网络上传播，给患者带来极大困扰。

案例分析：医生违规借阅和工作人员复印时核实身份不严，导致病历信息泄露。医院在管理上存在漏洞，缺乏有效的监督机制。此次事件引发患者对医院的信任危机，医院可能面临法律诉讼和监管部门的严厉处罚。

4

病案信息利用不当

风险描述：科研中，未经患者同意使用病案信息，如在发表科研成果时使用患者真实病例信息；使用过程中未对患者姓名、身份证号、家庭住址等敏感信息进行有效匿名化处理，导致患者身份暴露。教学方面，在课堂展示或教学资料中使用病案信息未做脱敏处理，同样存在隐私泄露风险。

法律后果：侵犯患者隐私权，引发患者不满和法律诉讼，医疗机构将面临声誉危机和经济赔偿，影响医院的社会公信力。

案例介绍：某省级医院科研团队在进行一项关于罕见病的研究时，未经患者同意，直接使用了部分患者的病案信息，并在相关学术会议上展示。展示材料中未对患者个人信息进行匿名化处理，参会人员中有患者的熟人，导致患者身份曝光，给患者带来心理压力和生活困扰。

案例分析：科研团队忽视患者隐私权，未按规定获取患者同意和进行信息脱敏。医院在科研管理上存在缺陷，缺乏对科研活动中病案信息使用的严格审查。此次事件损害了患者权益，医院可能面临法律纠纷和学术声誉受损的风险。

风险防范综合策略

（一）加强病历书写规范培训

培训内容：深入学习《病历书写基本规范》，包括病历的格式、内容要求、书写规范等；学习不同科室病历书写的特殊要求，如外科手术病历、内科病程记录的重点内容；掌握医学术语的规范使用，避免书写错误。

培训方式：定期邀请专家举办讲座，讲解病历书写的最新规范和典型案例；组织医务人员进行病历书写竞赛，以赛促学；开展案例分析讨论，针对不规范病历进行剖析，提高医务人员的重视程度和书写水平。

（二）完善病历保管制度

纸质病历保管：改善库房环境，安装除湿、防火、防虫设备，设置温湿度监测系统；建立严格的借阅登记制度，详细记录借阅人、借阅时间、归还时间等信息；对重要病历进行备份存储，确保数据安全。

电子病历保管：采用先进的网络安全技术，如防火墙、加密技术、入侵检测系统等；设置多层访问权限，根据不同人员的职责和需求分配相应权限；定期进行数据备份，备份数据存储在异地，防止本地灾难导致数据丢失。

（三）规范病历借阅与复印流程

借阅流程：制定标准化借阅申请表格，申请人需详细填写借阅目的、借阅期限等信息；建立严格的审批制度，根据借阅目的和申请人权限进行审批；借阅过程全程记录，便于追溯和监督。

复印流程：设计专门的身份核实流程，要求申请人提供有效身份证件和相关授权证明；明确复印范围，按照法律法规和医院规定确定复印内容；对复印过程进行登记，记录复印人、复印时间、复印内容等信息。

（四）合理利用病案信息

审批机制：建立科研、教学使用病案信息的专项审批流程，科研人员或教师需提交详细的使用方案，包括使用目的、使用范围、信息处理方式等；医院相关部门对方案进行严格审查，确保符合法律法规和伦理要求。

（五）加强法律意识教育

教育对象：涵盖医院管理层、医务人员、病案管理人员、行政后勤人员等全体员工，确保每个与病案管理相关的人员都具备法律意识。

教育内容：定期组织学习相关法律法规，如《民法典》《医疗事故处理条例》等；开展法律知识竞赛、案例警示教育活动，通过实际案例加深员工对法律风险的认识；邀请法律专家进行培训，解读最新法律法规和典型案例，提高员工的法律素养。

法律法规链接：

（一）《中华人民共和国民法典》

发布时间：2020年5月28日由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会第三次会议通过并公布，2021年1月1日起施行。

要点：明确医疗机构及其医务人员有按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告等病历资料的义务。患者有权查阅、复制这些病历资料，医疗机构需及时提供。这从根本上保障了患者对自身病历信息的知情权和控制权，也对医疗机构的病历管理提出了严格要求。

（二）《医疗事故处理条例》

发布时间：2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，2002年4月4日发布，2002年9月1日起施行。

要点：规定医疗机构应按要求书写并妥善保管病历资料。病历作为医疗事故技术鉴定的重要依据，其完整性和真实性直接影响鉴定结果，对事故责任的判定起着决定性作用。

（三）《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》

发布时间：2013年11月20日印发，2014年1月1日起施行。

要点：要求医疗机构建立健全病历管理制度，设置专门的病案管理部门或配备专业人员负责病历管理工作。同时，建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，以确保病历质量。这些规定为医疗机构的病历管理工作提供了明确的操作指南。

（四）其他相关法规

如《中华人民共和国网络安全法》对电子病历信息的网络安全保护提出要求；《信息安全技术健康医疗数据安全指南》对医疗数据的分类分级保护、访问控制等作出详细规定，全面保障病案信息的安全与合法使用。

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