【县域慢病健康管理知识】如何管理“五病“高危人群？

帮助老人学习如何管理慢性疾病，如糖尿病、高血压等。 #生活常识# #老人保健#

以居民健康为中心，以健康管理和疾病管理为核心技术手段，减少项目服务人群的患病及导致的并发症及过早死亡，控制和降低可测量的危险因素在人群中的流行率，提高项目覆盖地区慢病防治队伍整体工作能力，降低疾病负担，探索适合我国国情、可复制，可推广的“'五病'统管、综合防控”的县域慢病防控模式，为健康中国目标的实现作出贡献，是县域慢病健康管理中心建设项目的总体目标。
”01“五病“包括哪些疾病？

“五病“包括冠心病、高血压、糖尿病、卒中和慢性阻塞性肺疾病。

02 如何判定“五病”高危人群？

采用指标法，满足以下任何三种情况者，即判断为“五病”高危人群:

 ①年龄≥50岁;

 ②超重且中心型肥胖前期:体重指数(BMI)≥ 24kg/m²且男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm;

 ③吸烟者;

 ④家族史:父母任一方患有高血压、糖尿病、冠心病、 卒中及慢性阻塞性肺疾病任一种疾病;

 ⑤血压水平为130 ~ 139mmHg/85 ~ 89mmHg (1mmHg=0.133kPa);

 ⑥空腹血糖6.1mmo/L≤FBG< 7.0mmolL;

 ⑦血清总胆固醇TC≥5.2mmol/L。

小于3个指标人群为“五病”管理一般人群。

03 人群分类管理和各级职责

                                                           图 1 县域慢病健康管理项目总体框架流程图

01  一般人群

1.机构职责

由村卫生室和乡村医生负责一般人群健康教育与健康促进的具体组织和实施工作，乡镇卫生院负责对乡村医生进行技术指导和评估

2.管理内容及方式

结合当地文化、资源和环境，分别从膳食、身体活动、戒烟限酒、心理平衡等方面对人群进行健康教育与健康促进，并创造良好的支持环境。

02高危人群及患者

1.机构职责

（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责高危人群管理，根据进入项目高危人群数量和特点，制定整体管理方案，负责具体落实。

（2）乡村医生协助与配合乡镇卫生院完成高危人群干预的组织和实施，进行定期随访，指导高危人群自我管理，更新健康管理数据。

（3）县级医疗机构负责对乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）提供定期技术指导与业务培训。

（4）县级公共卫生机构负责对基层医疗机构进行业务指导与考核

2.管理内容及方式

（1）群体干预：通过健康促进与健康教育开展高危群体干预，如定期举办健康讲座、健康宣传展板等。

（2）个体化生活方式干预：通过生活方式行为改善和危险因素控制进行个体化干预，由经过专业培训的有资质的基层医生开具个体营养处方、运动处方，并给予戒烟指导、限酒指导和心理健康指导等。基层医生与高危个体共同制定干预计划，根据个体存在的高危因素和健康需求，在营养、运动、戒烟、限酒和心理等方面选择优先的一种或几种干预手段，并定期干预效果。

（3）组建高危人群自我健康管理小组：提高高危人群疾病防控知识，培养自我管理健康能力，促成“做自己健康管理的第一责任人“。

                                                                          图2 高危人群及患者个体生活方式干预流程图

                                                                                              摘自《县域慢病健康管理中心建设项目总体方案（试行版）》

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