不同社区健康管理模式探讨

发布时间：2025-11-26 05:34

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2011 年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 (国发［2011］ 23 号) 中已明确提出: 健康管理是全科医生的基本工作内容之一，在一定程度上明确了全科医生在社区健康管理中的重要使命及社区作为健康管理的基地和平台的重要作用。

鲍勇将社区健康管理定义为: 对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防，维护和发展个人和家庭技能的全过程。

一.基于全科医生的社区健康管理模式

（以福州为例）

全科医生在社区健康管理中扮演的角色

团队服务队长——全科医生团队是以全科医生为队长，由全科医生、社区护士以及公共卫生人员组成，在团队长的统一领导下，通过分工协作，采取健康责任制管理，整合利用社区卫生资源，由过去的单纯医疗服务转变为预防为主的医疗模式，为居民提供一系列健康管理服务。

签约服务负责人——全科医生签约服务包括公布联系方式、提供基本诊疗服务、接受居民健康咨询、普及健康教育、实行健康家访、为居民提供大医院预约转诊、建立居民家庭健康档案和开展基本公共卫生服务等。

上门服务带头人——全科医生执行常规化的上门服务政策，在健康教育的基础上，通过上门家访对签约家庭成员进行健康危险因素评估，对居民的生活作息等进行健康指导。

慢性病规范化管理者——设置社区慢病管理机构，加强与城市医院就诊的慢性患者对接工作，追踪慢病患者的信息来源，开展多种形式与慢病患者取得联系，接受保健咨询，通过健康教育等形式强化慢病患者的自我保健意识，加强对慢病患者的持续健康监督与管理，不断推进与大医院在慢病治疗的合作，慢病发病率和病情得到有效控制。

二.基于 PDCA 理论的社区健康管理模式

（以广州市天河区车陂街社区卫生服务中心为试点）

注: P = 计划，D = 执行，C = 检查，A = 纠正、处理

图1 PDCA 社区健康管理流程图

PDCA 社区健康管理模式基于 PDCA 循环质量管理理论提出，是将 “健康档案建立、危险因素评估、健康干预、效果评价”4 个健康管理环节与 PDCA 循环质量管理理论的 “Plan(计划)，Do ( 执行)，Check ( 检查)，Action ( 纠正、处理)”的 4 个过程相结合，将社区卫生服务中心工作分为 “两个重点部分”，通过 “3 个信息采集途径”建立健康档案，进行危险因素评估，对 “4 类重点人群”分为群体和个体，进行“3 个个性化干预措施”。在健康干预过程中不断发现新问题，改善干预措施，解决一项健康问题后进入下一项健康管理循环，以此全面保障居民健康。

三、4CH8社区健康管理模式

4CH8社区健康管理模式是指通过健康管理的 4 个环节，针对健康管理的 4 个重点人群，通过 8 个居民自测的健康模块进行个体及人群的健康管理。

“4C”是指健康管理的 4 个环节，包括: (1) 社区诊断和健康档案建立; (2) 健康风险评估; (3) 社区健康风险干预;(4) 健康干预和效果评价。

“4H”是指健康管理的 4 个人群及对应的管理场所，包括: (1) 老年人健康关爱家园; (2) 慢性病患者健康关爱家园; (3) 妇女健康关爱家园; (4) 儿童健康关爱家园。

“8”是指 8 个健康管理模块，包括: 生物学健康管理(血压和血糖) 模块、心理学健康管理模块、社会学健康管理模块、睡眠健康管理模块、眼保健管理模块、体质量管理模块、膳食管理模块和体质分析模块。在实际操作中，将 8 个模块转化为不同的检测指标，即血压监测、血糖监测、体质量监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估 8 个模块服务项目，针对上述不同家园健康人群和疾患人群的健康危险因素进行全面监测。

通过 “4C”进行逐级健康管理; 通过 “4H”将社区需要关注的人群进行分类纳入; 以 “8”个健康管理模块为健康管理相关数据的获取手段，三者有机结合起来，就是4CH8社区健康管理模式的核心内容。

四、互联网+社区健康管理服务模式

（以武汉市为例）

“互联网+”为创新社区健康管理服务提供了新的思路，针对目前社区健康管理存在的问题，提出利用移动互联网、物联网、智能传感技术、云计算技术、大数据技术等现代信息化技术手段，建立以社区健康服务团队为基础，以社区健康管理服务系统为依托，同时与区域人口健康信息平台网络化联接的互联网+社区健康管理服务模式，面向社区居民提供个性化、专业化的智慧健康管理服务。