慢性便秘患者的生活饮食及排便习惯问卷调查 1

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慢性便秘患者的生活饮食及排便习惯问卷调查 1

先生/女士： 您好！ 十分感谢您接受这份问卷调查，为了更好的了解您的排便障碍与日常生活饮食排便习惯的关系，请劳烦您结合自己的情况如实点击相应的选项。谢谢您的支持与配合。祝，身体健康！

请问您是否有以下情况？若是符合两项以上请接着填写以下问卷

在过去六个月中至少有三个月排便有努挣； 在过去六个月中至少有三个月排便为硬粪块； 在过去六个月中至少有三个月有不完全排空感； 在过去六个月中至少有三个月排便有肛门直肠阻塞感； 至在过去六个月中至少有三个月有排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）； 在不服用泻剂情况下，每周排便少于3次。

一、饮食方面

您的主食结构是？

大米白面为主，少量粗粮薯类 大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 粗粮、薯类为主，少量大米白面 只吃大米白面，基本不吃粗粮和薯类

您喜欢的饮食类型？

蔬菜水果 、、蟹等水产品 肉食 肥腻食物 辛辣刺激性食物

您平均每天主食能吃多少？ （一个馒头或是一碗米饭约合2两）

2-4两 5-8两 8-10两 2两以下

您每天都有吃粗粮吗？

有，经常（每天吃） 有，不多（每周两次以下） 基本不吃

您选择吃粗粮的品种？

玉米 小米 高粱 燕麦 荞麦

您每天新鲜蔬菜的食用量？

300g以上 200g～300g 100g～200g 100g以下

您吃肥肉或荤油的情况？

基本不吃 每周3次以下 每周3次以上 基本上天天吃

您吃动物内脏的情况？

基本不吃 每月3次以下 每周3次以上 基本上天天吃

您喜欢吃新鲜水果吗？

基本不吃 天天吃 有就吃，没有就不吃

您经常食用的新鲜水果是哪些？

火龙果 奇异果 橙子 香蕉 提子 其他

您有吃坚果类食物吗？

经常吃 很少吃 基本不吃

您食用坚果类食物的类型？

腰果 核桃 杏仁 芝麻 花生 其他

您每天的喝水量大约多少？

500ml以下 500ml～1000ml之间 1000ml～1500ml之间 1500ml～2000ml之间 2000ml以上

您喜欢喝刺激性饮品吗？

很少喝 基本不喝 经常喝，茶 经常喝，咖啡☕️

您家的常用油是什么？

色拉油、调和油 菜籽油、大豆油等植物油 猪油或牛油等动物油

您家做菜烹饪方式？

凉拌 快炒 油炸 炖、焖 清蒸、水煮

您日常生活中有没有经常喝酒？

基本不喝 偶尔喝 经常喝，红酒 经常喝，白酒 经常喝，黄酒 经常喝，洋酒 其他

您有抽烟吗？

从不 很少 天天抽烟，每天少于5支 天天抽烟，每天5 ～10支 天天抽烟，每天10～20支 天天抽烟，每天20支以上

您爱好运动？

基本不运动 很少运动 经常运动，跑步‍♀️ 经常运动，散步‍♀️ 经常运动，打球 经常运动，跳舞 经常运动，太极拳 其他

您排便有规律性吗？

不定时 定时，晨起 定时，早餐后 定时，晚上 其他

您排便选择的姿势是什么？

蹲位 座位 其他

您排便的专注度？

十分专注 不够专注，喜欢听音乐 不够专注，喜欢玩游戏 不够专注，喜欢看报纸、手机 其他

您平常对排便的环境有要求？

没有，在哪里都可以 有，一定要在家里 有，一定要干净的地方 其他

排便不顺畅会影响您的情绪吗？

不影响 轻度影响 严重影响

排便不顺畅对您生活构成影响的程度？

没有 很少 很大，影响睡眠 很大，影响工作 很大，影响饮食起居

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