战术紧急伤员救治（TECC）指南 （上）

什么是TECC？全称为Tactical Emergency Casualty Care（战术紧急伤员救治，或危险环境下紧急伤员救治）。TECC是应用战术战伤救治（TCCC）技术和理念在各种紧急情况下实施的医疗急救技能和方法，旨在提供警用、民用战术或危险环境下创伤急救处置的指南。TECC原则与传统的民创伤急救有本质区别，与战场战伤急救技术也不一样，本期卫勤小组将分两期对国外TECC指南作系列介绍。

TECC指南（2015）

直接威胁（DT）/危险区域（hot zone）救治

目标：

1.以最小的伤亡完成任务

2.防止任何伤员遭受额外伤害

3.保持救援团队最大限度地防御现有威胁（例如不稳定建筑、密闭危险品房间等）

4.尽量减少公众伤害

原则：

1.如果受到持续的直接威胁（例如直接交火、不稳定的建筑物倒塌、动态的爆炸后场景等），建立战术区域优势并推迟医疗干预的深入。

2.威胁防御技术将最大限度地降低伤员和救治者的风险。这些应包括伤员快速进出的技术和工具。

3.应将分诊推迟到后期救治阶段。后送的优先次序基于可用资源和战术情况。

4.有必要采取最小创伤干预措施。

5.考虑控制出血

a.止血带使用是直接威胁中要考虑的主要“医疗”干预措施。

b.如果没有止血带或战术条件不允许，考虑指导伤员对伤口进行直接按压。

6.考虑快速摆放伤员或指导伤员至合适体位以保护呼吸道。

直接威胁/危险区域救治指南：

伤员处置：

1.防御任何威胁并转移到更安全的区域（例如：还击、采用较少的致命技术、采取压制性火力态势、从即将倒塌的建筑中撤离等）。

2.如果合适的话，指导伤员继续进行任何战术行动。

3.指导伤员转移到更安全的位置并在有能力的情况下进行自救。

4.伤员撤离

a.如果伤员能够移动到安全区域，应该指导他们这样做。

b.如果伤员没有反应，现场指挥官或组长应在人力方面和成功可能性方面权衡尝试救援的风险和收益。应考虑远程医疗评估技术。

c.如果伤员有反应但无法移动，则应制定战术上可行的救援计划。

d.考虑到威胁是动态的且可能正在持续，需要进行持续的威胁评估。

5.如果战术上可行，对威胁生命的外部出血进行止血：

a.如果可能，指导伤员应用有效的止血带

b.尽可能将止血带套在衣服的近心端 - 在肢体高位。

c.收紧止血带直至出血停止并移动到安全区域。如果情况允许，考虑在应用止血带之前就移动到安全区域。

d.对于任务人员，止血带应随时可用，并且任何一只手都能够使用

e.如果没有止血带或战术条件不允许，考虑指导伤员对伤口进行直接按压

f.在战术上可行的情况下，考虑快速摆放伤员或指导伤员调整至合适体位以保护呼吸道通畅。

技能：

1.止血带使用

a.考虑PACE法 - 主要性（Primary）、替代性（Alternative）、偶然性（Contingency）、紧急性（Emergency）

b.商业止血带

c.野外简易止血带

2.战术伤员转运和撤离

3.快速放置复苏体位

间接威胁（IDT）/相对安全区（warm zone）救治

目标：

1.同直接威胁（DT）救治目标1-4

2.根据需要稳定伤员，以便安全撤离至专用治疗区或医疗后送区

原则：

1.保持战术优势并完成整体任务。

2.如果适用，通过使用武器和/或任何附属战术装备（闪光弹、气罐等），确保第一响应者和伤员的安全。

3.按照ITC指南中的规定，进行专门的伤员评估并启动挽救生命的适当干预措施。不要因非挽救生命的干预而延误伤员的撤离/后送。

4.如果遇到多人伤亡，考虑建立集伤点

5.除非在固定的集伤点，否则此救治阶段的分类应限于以下类别：

a.未受伤和/或能够自我撤离

b.已故/期待治疗

c.所有其他人

6.与战术和/或指挥元素建立联系，并请求或验证伤员撤离/后送的启动。

7.为伤员后送做准备并记录救治措施，以保证救治的连续性。

间接威胁/相对安全区救治指南：

1.一旦威胁中止或伤员精神状态改变，应解除其武器。

2.出血：

a.评估未被识别的出血并控制所有主要出血源。如果尚未完成，请使用止血带或适当的压力敷料以及深层伤口敷料来控制危及生命的外部出血（解剖学上适合于这种治疗的外部出血）。

i.尽可能将止血带套在衣服的近心端 - 在肢体高位；或者如果能够完全暴露并评估伤口，则直接在伤口上方2-3英寸的皮肤上扎止血带（不要扎在关节处）

ii.对于任何完全或部分创伤性断肢，无论有无出血都应使用止血带。

b.止血剂：对于不适用止血带的可压迫性出血，或作为移除止血带的辅助手段（如果后送时间预计超过两小时），应根据说明使用止血剂以及适当的压力绷带。

c.交界部位止血：如果出血部位不适用止血带，不能通过直接压迫和止血剂/敷料来止血，那么可以使用交界部位止血装置，请立即按照其使用说明使用交界部位止血装置。

d.重新评估在之前救治阶段应用的所有止血带。考虑暴露伤口并确定是否需要使用止血带。

i.如果伤员可以迅速撤离到最终的医疗救治区，在DTC阶段匆忙应用的止血带被确定为必要且能够有效控制出血，那么应保持其在原位。

ii.如果止血无效或者后送救治方面可能有任何延迟，将伤口充分暴露，在伤口上方2-3英寸的皮肤上使用新的止血带。一旦正确使用，可以放松先前的止血带。

iii.在对因失血性休克进行液体复苏的伤员松开任何止血带之前，确保复苏治疗收到了积极效果（例如：精神状态改善和外周脉搏正常）。

iv.如果不需要止血带，请使用其他技术止血并取下止血带。

e.当时间和战术情况允许时，应在使用止血带的任何肢体远端进行脉搏检查。如果仍然存在远端脉搏，则考虑继续收紧止血带或使用第二个止血带，并排靠近第一个，以消除远端脉搏。

f.暴露并在所有止血带上标记开始使用的时间。

3. 气道管理：

a.无气道阻塞的无意识伤员：

i.提颏或抬下颌术

ii.鼻咽管

iii.将伤员置于复苏体位

b.气道阻塞或即将发生气道阻塞的伤员：

i.提颏或抬下颌术

ii.鼻咽管

iii.允许伤员采用保护呼吸道的最佳体位，包括坐起来

iv.将无意识的伤员置于复苏体位

c.如果以上的措施不成功：

i.根据方案使用声门上气道装置（例如：King LT、CombiTube或LMA）。

ii.外科环甲膜切开术（如有意识的话，使用利多卡因）

iii.鼻咽/口咽通气管

d.如果有的话，使用氧气

4.呼吸：

a.所有开放性和/或吸吮性胸部伤口应立即应用通气或非通气胸腔密封帖来覆盖伤口。

b.监测可能进展为张力性气胸的伤员情况（例如：在已知或可疑躯干创伤的情况下，出现进行性呼吸窘迫、缺氧和/或低血压）。

c.如果存在或发展为张力性气胸，则在伤侧胸部进行减压。针刺减压应使用14号、3.25英寸（8厘米）的针头/导管进行。潜在的减压技术包括：

i.在锁骨中线第二肋间隙进针。确保进入胸腔的针头位于乳头线的外侧，而不是指向心脏。

ii.如果经过适当的训练并且在当地规定允许的情况下，在伤侧胸部腋中线的第4-5肋间隙进行针刺减压。针应垂直于胸壁插入。

iii.去除封闭敷料并使胸部密封贴“打嗝”。

5. 建立静脉通路（IV）：

a.如果需要，使用18号盐水静脉留置针

b.如果需要复苏并且无法建立静脉通路，使用骨内（IO）通路（按照机构方案）。

6. 氨甲环酸（TXA）：

如果预计伤员需要大量输血（例如：存在失血性休克、一次或多次截肢、穿透性躯干创伤或有严重出血的证据）考虑尽快在100cc NS或LR（乳酸林格氏液）中加入 1克TXA静滴。不要在受伤后3小时给药。

7. 液体复苏：

a.评估失血性休克:

i.精神状态的改变（在没有头部损伤的情况下）和外周脉搏弱/无是休克的最佳现场指标。

ii.异常生命体征。例如：收缩压（SBP）<90mm Hg和心率> 100 bpm，或休克指数> 1（HR / SBP）。

b.如果没有休克：

i.不需要静脉注射液

ii.在下列情况下，可口服补液：

-有意识，可以吞咽，并且没有需进行潜在外科手术干预的创伤

-如果后送长时间延误影响到救治

c.如果有休克：

i.给予适当的静脉推注液（500cc NS / LR）并重新评估伤员。如果仍然处于休克状态，请在30分钟后重复推注一次。

ii.如果有血液制品，可考虑使用血浆（FFP）和红细胞（PRBC）以1：1的比例进行复苏。

iii.因疑似TBI导致精神状态改变的伤员，如果外周脉搏较弱或不存在，则液体复苏应维持收缩压在90mmHg或可扪及的强烈桡动脉搏动。

8. 预防低体温：

a.尽量减少伤员暴露于相关低温元素下。如果可行的话，保留伤员身上的防护装备。

b.如果可能的话，更换干燥的衣服。尽快将伤员放在绝缘表面上。

c.用商业加热装置、干毯子、雨披衬垫、睡袋或任何能保持热量并保持伤员干燥的东西覆盖伤员。

d.如果需要静脉输液，则优选温热液体。

9.穿透性眼损伤：

如果注意到或怀疑有穿透性眼损伤，保护眼睛免受外部压力的影响，并稳定任何刺穿的物体，以防止其在撤离过程中移动。

10.重新评估伤员：

a.完成二次调查，检查是否有额外伤害。检查并包扎延迟治疗的伤口。

b.考虑对已知/疑似骨折使用夹板，包括使用骨盆带固定疑似骨盆骨折。

11.镇痛：

a.根据需要为伤员提供足够的镇痛。

i.每次使用阿片类药物时，都要确保纳洛酮随时可用。

ii.监测呼吸抑制或低血压等不良反应。

b.对于任务人员：

i.如果能够继续任务：

-考虑口服非麻醉药物，如泰诺。

-避免在创伤患者中使用非甾体类消炎药（如阿司匹林、布洛芬、萘普生、酮咯酸等），因为这些药物会干扰血小板功能并可能加剧出血。

ii.如果无法继续执行任务：

-考虑口服非麻醉药物治疗轻度至中度疼痛。

-考虑使用麻醉药物（氢可酮、羟考酮、经粘膜芬太尼柠檬酸盐等）和/或氯胺酮（镇痛剂量）治疗中度至重度疼痛。

-考虑使用止吐药进行辅助治疗。

12.抗生素：

当后送延迟或不可行时，考虑对开放性伤口和穿透性眼损伤的伤员给予抗生素。这通常在任务规划阶段确定，并需要医疗监督。

13.烧伤：

a.面部烧伤，尤其是在封闭空间中发生的烧伤，可能伴有吸入性损伤。积极监测此类患者的气道状态和血氧饱和度，并考虑早期进行最终的气道管理来治疗呼吸窘迫或氧饱和度降低。

b.烟雾吸入，特别是在密闭空间内，可能伴有明显的一氧化碳和氰化物中毒。有明显烟雾吸入的伤员：

i.如果有的话，应使用高流量吸氧治疗一氧化碳中毒的严重症状

ii.氰化物中毒的严重症状应被视为使用氰化物解毒剂的指征

c.使用适当的当地认可的烧伤计算公式估算烧伤总体表面积（TBSA），精确到10％。

d.用干燥无菌敷料覆盖烧伤区域，并采取措施防止热量丢失和体温过低。

e.如果烧伤大于总体表面积的20％，则立即建立IV / IO通路，在医疗控制下启动液体复苏。如果出现失血性休克，根据指南，失血性休克的复苏治疗优先于烧伤休克。

f.所有上述伤员救治干预措施都可以在烧伤伤员身上或通过烧伤的皮肤进行。

g.根据TECC指南镇痛。

h.对于超过TBSA20％的烧伤，采取积极措施防止低体温。

14.监护：

如果可能，应用适当的监护设备和/或诊断设备。获取并记录生命体征。

15.为转运伤员做准备：

a.考虑安全迅速后送的环境因素。

b.在可用时，将伤员固定到转运辅助装置上。

c.如果需要垂直转运，确保伤员有适当的安全带、装配的设备和确定的锚点。

16.如果可能的话，与伤员沟通。

鼓励、安抚和解释救治。

17.心肺复苏：

a.对于无脉搏、无呼吸、无其他生命迹象的爆炸或穿透性创伤的伤员，战术环境下的心肺复苏将不会成功，不应该尝试。

-但是，应考虑对无呼吸或脉搏的躯干或多发伤伤员进行双侧针刺减压；在停止救治之前，确保张力性气胸不是心脏骤停的原因。

b.在某些情况下，例如触电、溺水、无创伤心脏骤停或低体温，进行心肺复苏可能是有益的，应该在战术环境下加以考虑。

18.救治文书：

a.根据当地规定，记录临床评估、提供的治疗以及伤员状况的变化。将此信息与伤员一起转送到下一级的救治。

b.考虑非医疗急救人员可以快速轻松地完成伤员救治卡。

技能：

1.出血控制：

a.使用止血带

b.直接按压止血

c.使用压力敷料

d.进行伤口包扎

e.使用止血剂

2.气道：

a.手法操作（提颏、抬下颌、恢复体位）

b.插入鼻咽管

c.插入声门上气道装置（LMA、King-LT、Combitube等）

d.进行气管插管

e.进行外科环甲膜切开术

3.呼吸：

a.胸腔密封帖的有效应用

b.用球囊面罩辅助通气

c.吸氧

d.使用封闭敷料

e.进行胸腔穿刺减压

4.循环：

a.建立静脉通路

b.建立骨内通路

c.使用盐水静脉留置针

d.给予IV / IO药物和IV / IO液体

e.给予血液制品

5.伤口管理：

a.使用眼罩

b.使用敷料

c.使用肢体夹板

d.使用骨盆带

e.启动基础烧伤治疗

f.启动创伤性脑损伤治疗

6.为转运做好准备：

a.转运伤员（拖拽，搬运，升降机）

b.应用脊柱固定装置

c.将伤员固定到担架上

d.启动低体温预防

7.其它技能：

a.进行快速洗消

b.启动伤员监护

c.建立集伤点

注意：ITC指南中提供的救治是基于第一响应者个人培训、可用设备、当地医疗规定和医疗主管批准的。

后续内容，敬请期待

翻译：王金良

编辑：Jacob徐

网址：战术紧急伤员救治（TECC）指南 （上） https://www.yuejiaxmz.com/news/view/69966

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