WHO老年整合照护ICOPE第二版第七章《管理营养不良的照护路径》

发布时间：2025-05-07 14:56

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世界卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了方便读者朋友们学习交流，促进医学健康知识传播，北京协和医院老年医学科组织小编团队将该手册翻译成中文版本。敬请各位读者朋友们批评指正。后续系列内容敬请期待！

第07章活力——管理营养不良的照护路径

【关键要点】

• 基层卫生保健提供者可以很容易的对营养状态进行 初始评估。营养状态全面评估需要专业知识，有时还需要进行血液检测。

• 通过摄入本地可获取的 富含蛋白质食物以满足老年人蛋白需求，对维持肌肉质量及功能至关重要。

• 饮水不足易引发脱水，需通过健康教育及照护服务，鼓励并协助老年人保持充足饮水量。

• 适量的均衡饮食通常会为老年人提供必须的维生素和矿物质，但 维生素D和维生素B12的缺乏较常见。

• 超重与肥胖是慢性病最常见的危险因素，应该通过运动与饮食进行综合管理。通过家庭共餐或社区集体用餐等形式将进餐转化为社交活动，既可改善营养摄入质量，亦有助于减少社会孤立风险。

7.1

营养不良

饮食习惯受文化影响，许多人的饮食是社交活动的一部分。因此，社区和家庭，包括照护者，可以在支持健康饮食和促进口腔健康方面发挥关键作用。→3.1.3 所有老年人都可以获益于健康的饮食建议，尤其是那些因营养不良或受营养不良影响的人。当提供关于健康的饮食建议时，包括水分摄入，需要注意的是，老年人应遵循他们所接受的任何医疗建议，例如需要限制某些食物或饮料（因为这些食物或饮料可能与某些疾病或病症相关），特别是由于药物（药物-食物相互作用）而需要调整饮食的情况

对所有老年人来说，下列事项都很重要：

• 食物卫生:保持手部和准备食物的区域清洁，将生食和熟食分开，烹饪食物彻底，储存食物得当，并使用安全、清洁的水。

• 吃的足够: 如果一次难于摄入足量的食物，可频繁地吃小份餐（5–6 次/天）。

• 家庭式用餐和社会聚餐对老年人尤其有益，尤其是那些独自生活或因社交隔离而感到孤独的人。

• 碳水化合物的主要来源是全谷物、蔬菜、水果和豆类，脂肪则来自坚果、种子、豆子、橄榄油和鱼类。

• 每天至少规律饮用1.6-2L（6-8杯）水。可以饮用水、茶、咖啡、果汁、软饮和汤等；其他液体来自食物。特别在炎热或热的地方时，应适当增加液体量。

• 身体活动有助于肌肉吸收蛋白质，并促进食欲，同时有助于维持和管理超重和肥胖。→6.1

• 适当的晒太阳有助于制造维生素D。食品中的维生素D可能不足以满足老年人的需求。

对于有潜在营养不良风险的老年人:

• 提供饮食建议。患有糖尿病、肾脏或肝脏功能异常的人应该咨询营养师。

• 鼓励每天在餐间和餐后在表格上 记录饮食和饮水情况。这样可以帮助更好地遵循健康饮食并保持水分摄入。

除了 组织社区会议提供营养建议外，社区相关方还可以通过鼓励将饮食作为社交活动、组织午餐俱乐部和其他定期社区会议并提供餐食来支持健康营养。他们可以与地方当局和其他方面合作，确定可用于社区分配或菜园的小块土地，已经种植粮食的老年人和家庭可以组织起来，用多余的食物互换食物以丰富多样性。

【框7.1】维护口腔健康

WHO将口腔健康定义为口腔、牙齿及颌面部结构处于良好状态，使得个体能够执行基本功能如吃饭、呼吸和说话。这包括心理健康和社会维度，如自信、福祉以及在不感到疼痛、不适或尴尬的情况下工作的能力。牙周不良是口腔疾病的风险因素之一，影响饮食摄入。口腔疾病还与心血管疾病风险有关，特别是糖尿病患者。

社区志愿者可以提供以下建议：

•使用含氟牙膏（1000–1500 ppm）和安全水每天早晨和睡前刷牙两次。对于没有牙齿的人，每天用软牙刷刷两次口腔和舌头以清除食物残渣和细菌。

•关于义齿卫生的建议，如果适用。

•限制含糖食品的摄入。

•停止使用所有形式的烟草，包括槟榔。

7.2

针对营养不良的社区健康照护工作

7.2.1 高蛋白饮食

如果通过 ICOPE初步评估确认老年人可能存在营养不良风险，且无法立即进行深入评估， 社区卫生工作者可以协助他们制定高蛋白饮食指导。蛋白质对于细胞和组织生长、肌肉收缩和运动以及免疫力都很重要。对有营养不良的老年人，高蛋白饮食尤为重要，因为随着年龄增长，身体吸收蛋白质的能力会下降。 对于有营养不良的老年人，建议摄入1.0–1.2g/kg的蛋白质。正在恢复体重或从急性疾病或损伤中康复的人可能需要1.5g/kg左右的蛋白质摄入。此外还应提供安全的增加体力活动的指导，以促进蛋白质转化成肌肉，并可以促进食欲。

7.3

评估营养状态

应通过使用当地可用和经过验证的工具进行深入评估，确定营养状况和营养不良风险。

大多数营养评估工具询问(38) :

•食物和液体摄入量

•近期体重减轻

•活动性

•近期的心理压力或急性疾病

•心理问题

•居住状况

此外，这些工具也会记录：

•体重

•身高

•体质指数 (BMI – kg/m2)

•手臂和小腿围

此护理路径根据营养不良风险分为三种不同的途径。被评估为营养状况正常（尽管存在营养不良风险）的人仍然需要评估疾病、危险因素以及社会和物理环境的影响。

对于与内在能力相关的其他领域（例如运动受限和抑郁症状），还应核实初步评估结果并必要时进行进一步评估。 → 6，10

7.3.1 体重组成和衰老

随着年龄增长（通常在60岁左右），肌肉量会下降。营养不良和身体活动不足会导致肌肉量的减退和力量减弱。体重可能减轻或不变，隐藏着潜在的有害变化。

使用BMI评估老年人时存在局限性，例如身高下降可能是由于椎体塌陷和姿势改变引起。有营养不良状况的老年人因为脂肪含量增加，即使已经失去了关键的瘦体组织但仍处于可接受的BMI范围内（甚至超重）。

有经验的卫生工作者可以使用手握力计等工具评估肌肉力量和营养不良状态。该工具测量单手握力。握力过低表明需要进行锻炼和富含蛋白质的食物以增强体力。

7.3.2 脱水

脱水（43）与不良健康结果密切相关，如尿路感染、肾功能衰竭、便秘、谵妄和认知衰退等。这些不良结果的原因包括年龄相关的渴感减少和液体储存减少、糖尿病和肾功能异常等因素。此外，认知衰退、吞咽困难、活动受限、尿失禁和进食困难也可能限制老年人对水分的摄入。有尿失禁的老年人，可能会主动限制水分摄入，认为这有助于管理尿失禁。某些药物，如利尿剂和泻药，可能会导致水分流失，而老年人尤其容易受到发热、腹泻和呕吐等因素的影响，这些都可能导致脱水。

健康工作者可以:

• 寻找脱水的症状，包括口腔干燥、嘴唇和舌头干燥、眼睑下垂、便秘、排尿频率降低、心率加快、头痛、疲劳、意识模糊和头晕，尽管老年人可能不会出现典型的临床症状或迹象 (44).

• 告诉老年人及其照护者记录水分摄入情况，包括水、果汁和汤等。

• 设置个性化的每日液体摄入目标。在没有临床禁忌并考虑环境因素，如炎热天气时，至少应为 1.6–2 升（6–8 杯）。

• 鼓励老年人及其照护者准备自己喜欢喝的饮料，并在有需要时使用辅助工具（例如轻便容器、吸管和勺子）。

• 讨论和支持老年人管理尿失禁，以便他们能够适量饮水。→13

7.3.3 肥胖

随着年龄的增长，老年人群中肥胖发生率升高(45)。肥胖与很多慢性疾病相关，包括心血管疾病和肿瘤，以及运动能力和生活质量的丧失。对于老年人来说，体重减轻的好处需要与潜在风险（如肌肉量流失）进行权衡。肌肉量的减少可能导致肌少症并增加骨折风险。在能量受限的情况下，推动健康生活方式（饮食、运动）至关重要，以维持肌肉质量和骨密度。 →3.1.3

健康工作者在初级保健中应该:

• 定期评估老年人的体重和身高。

•提供关于 健康饮食和生活方式的咨询。

• 监测并管理心血管事件的危险因素（3.1.4）并评估是否存在共病，包括心理健康问题。

•当一个人被诊断为超重或肥胖时 :

– 管理肥胖，包括饮食干预、体育锻炼和必要医疗措施。

– 评估糖尿病的发生。

– 如果有条件，则指派专业营养师。

7.4

管理营养不良

营养干预应始终作为全面个性化治疗计划的一部分，旨在解决基础疾病（如消化道或口腔疾病、恶性肿瘤）以及影响营养的因素。这些措施还包括改善内在能力的多个方面。相关因素包括感官障碍（味觉和嗅觉下降）、口臭或吞咽困难等口腔健康问题、社交孤立和孤独感、低收入及长期慢性病等因素。某些药物可能会干扰味觉或嗅觉，也可能导致恶心和呕吐。

除了高蛋白饮食外，还有多种其他方法可管理营养不良，例如通过体重监测的营养咨询、多模式锻炼以及口服营养补充剂。

7.4.1 营养不良风险

健康工作者可以为老年人提供个性化饮食建议，并密切监测体重，以预防营养不良的发生。他们应该首先记录饮食模式（食物的种类和数量，包括液体和其他饮料的量以及频率），然后根据个体的文化背景和个人偏好调整饮食模式，增加蛋白质和其他必需营养素的摄入。 如果老年人无法增加食物摄入量，包括蛋白质，那么口服营养补充剂应该被考虑（框 7.2）。

7.4.2 营养不良

在营养不良的情况下，健康工作者需要立即为老年人提供个性化饮食建议（营养咨询）并评估和管理相关因素。具有专业知识的健康工作者（例如营养师）应对营养状况进行深入评估，提供量身定制的饮食建议，并在必要时给予口服营养补充。

在发现缺乏的情况下，OSN可以提供额外的高质量蛋白质、热量和足量的维生素和矿物质。需要专业知识来制定针对个人需求和身心障碍的OSN计划。该评估允许选择最佳的补充方法，无论是通过营养丰富的食物、维生素或矿物质补充剂，还是通过专门的产品或非营养制剂(46)(47)。只有当一个人不能摄入足够的热量和营养密集的常规食物，或者OSN是常规食物之外增加热量摄入的临时策略时，才应该开OSN。社区卫生工作者应支持和监测使用OSN的人（框7.2）。

【框7.2】关于口服营养补充剂的关键点：

• 首先，食物是关键。除非需要立即口服营养补充，否则应先尝试改善饮食和增加餐次频率。

• 口服营养补充可以添加到食物中，但不应取代食物。正在服用口服营养补充的人必须明白，他们也需要尽可能多地进食

•人们需要接受如何混合口服营养补充、每次摄入量以及何时服用的指导。

•应在 主食之间服用口服营养补充，而不是在主食时间服用。

•人们可能需要家庭成员、护理者和医疗工作者持续的支持和鼓励，以坚持服用口服营养补充。

•有些人可能会对某种口服营养补充的味道和质地感到厌倦。如果有其他种类的口服营养补充可以选择时，可以尝试不同的口味。

• 应密切监控体重，并定期记录。

•理想情况下，目标是当营养风险已过以及饮食提供足够的营养后，停止服用口服营养补充。

通过这些指导原则，人们可以更有效地使用口服营养补充来改善饮食和健康。

7.5

评估和管理相关疾病及风险因素

7.5.1 肌少症

肌少症是一种肌肉量和肌力的丧失，导致肌肉功能下降，可能需要康复干预，包括以蛋白质摄入为重点的营养管理。→4.2.1，6.5.3

7.5.2 胃肠道症状

7.5.3 口腔疾病和咀嚼或吞咽问题

口腔疾病及咀嚼或吞咽方面的问题对营养状况有着重大影响。主要的口腔疾病包括龋齿（蛀牙）、牙周病（牙龈）、缺牙症（全牙缺失）和口腔癌（49）。牙齿脱落往往被错误地认为是随着年龄增长不可避免的一部分，并在许多文化中得到社会认可。然而，这会带来心理创伤和社会影响，严重制约内在能力和功能。大多数口腔疾病都可以通过自我护理和获得适当的口腔健康服务来预防（参见框7.1）。

•难以咀嚼或吞咽食物

•难以吞咽的食物和饮品

•剩余自然牙齿数量（少于 20颗自然牙与较差的

结果相关）

•龋齿

•刷牙时出血

•口干

•疼痛/肿胀/或不愈合溃疡

口腔疾病可通过在初级医疗保健设施中经过受过训练的卫生工作者进行处理，需遵守当地法规和规定，包括通过抑制牙体缺损、修复已松动的牙体以及管理牙周病通过生理盐水或灭菌口腔漱口水。然而，进一步评估和管理则需要将患者转介至拥有相关专业知识（如牙医、牙科助理、口腔清洁工等）的专业医护人员。

吞咽困难涉及固体或液体从口到胃消化时所发生的问题。包括吮吸、咀嚼和咬、在口腔中操纵食物、流涎和吞咽。严重吞咽困难可能导致误吸、脱水或体重下降等问题。这些吞咽困难通常与年龄增长相关的多种症状有关，包括食管功能障碍、中风、帕金森病和痴呆症。

建议应包括考虑食物和饮料的一致性和质地的重要性，以使吞咽更容易，降低窒息或误吸的风险。

可以提供加强吞咽肌肉和改善吞咽机制协调性的训练，包括咀嚼、唱歌和快速说话的运动，以保持口腔周围的肌肉。唾液腺按摩可以刺激唾液分泌。如果老年人吞咽有明显障碍，如果可以获得康复服务，他们应该被转介到康复服务机构。

假牙

假牙可拆卸，可以套在牙龈上，以替换缺失的牙齿，消除间隙造成的潜在问题。假牙可以帮助预防饮食问题、随后的营养不良和言语问题。 他们还可以通过改变一个人的外表来提高自信心。假牙可以由专业人员（如牙医、牙科技师）进行测量和安装，他们还可以就如何佩戴、清洁和管理假牙提供建议。他们应该定期检查，包括是否适合，特别是如果人的体重存在变化。

7.6

评估并管理社会及物理环境

7.6.1 社会饮食习惯

将饮食作为一种社交活动可以产生积极的影响，不仅在营养和脱水状态方面，而且在心理上，有助于培养归属感和防止孤独感。

照护者和社区相关方可以协助克服老年人社交饮食习惯中的障碍。这可以通过组织社交用餐活动为老年人提供食物，并在会议或活动中提供餐点，以及家庭成员共同进餐。社区组织可以促进老年人获得更健康的饮食选择，例如通过社区花园、社区食品市场等。

7.6.2 社区护理和支持→11

为老年人或存在营养不良和脱水风险的老年人提供社交护理和支持，可能包括提供现成的、即食餐点，协助烹饪，提供饮料，包括收集水。

如果老年人或/和其护理者在食物获取方面存在困难，社区相关方可以通过组织送货服务和提供经济帮助与支持来协助他们。此外，如果老年人自身在进食方面存在困难，他们也可以通过在餐桌就餐和协助进食来获得帮助。

7.6.3 辅助产品

简单的饮食辅助工具可以帮助虚弱或协调性差的人独立饮食。

7.6.4 对照护者的支持→12

照护者能够获得饮水的重要性以及如何为老年人准备食物的建议，包括在咀嚼或吞咽困难时选择较软的食物。还应向他们提供如何协助进食的信息。