专题笔谈│儿童代谢功能障碍相关脂肪肝疾病的膳食管理

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专题笔谈│儿童代谢功能障碍相关脂肪肝疾病的膳食管理

贾双珍，叶晓琳

中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（4）：268-272

摘要

儿童代谢功能障碍相关脂肪肝疾病（MAFLD）是一种常见的慢性肝病，其发病率近年来呈上升趋势，与肥胖、代谢综合征等因素密切相关。膳食管理在儿童MAFLD的治疗和预防中具有至关重要的地位。文章总结了儿童 MAFLD的膳食管理策略，基于科学证据，为临床医生提供参考，从而改善儿童MAFLD患者的营养状况，推动疾病的缓解和肝功能的恢复。

关键词

代谢功能障碍相关脂肪肝疾病；儿童；营养；膳食管理

基金项目：北京市医院管理中心（北京） “登峰”人才培养计划（DFL20221003）

作者单位：国家儿童医学中心（北京） 首都医科大学附属北京儿童医院消化科，北京 100045

通信作者：叶晓琳，电子信箱：406302154@qq.com

代谢功能障碍相关脂肪肝疾病（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD），曾用名非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是指除外基因或代谢紊乱、感染、药物、饮酒或营养不良等其他明确的致病因素的影响下，肝脏出现5%以上的脂肪沉积的一种慢性肝病，是代谢综合征的重要组成部分［1-4］。除了导致肝脏损伤外，还与2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、动脉粥样硬化、慢性肾脏病和肝外恶性肿瘤等疾病的高发密切相关。近年来，儿童MAFLD的患病率急剧上升，已成为全球重要的公共健康问题之一［5-6］。尽管其确切的发病机制尚未完全阐明，但研究表明遗传易感、环境因素和宿主代谢紊乱共同作用导致疾病发生，其中，饮食和生活方式改变是疾病进展的重要环节［7］。目前，儿童MAFLD的药物治疗尚未达成共识，基于运动和均衡饮食的生活方式干预是MAFLD治疗的基石［8］。因此，膳食管理作为综合治疗方案的重要组成部分，已成为儿童MAFLD管理的核心内容。本文将对儿童MAFLD的膳食管理策略进行全面综述，以提高儿科医生对该疾病营养管理的认识和临床应用水平，为儿童的健康发展和疾病预防提供参考。

1　儿童MAFLD与膳食因素

1.1　膳食与肝脏健康关系　儿童MAFLD与膳食因素密切相关，不良的膳食结构和习惯是导致MAFLD发病的重要原因之一［7］。不良膳食习惯，如高糖、高脂饮食以及过量能量摄入，可能导致体内能量代谢紊乱，进而引发MAFLD的发展。高糖饮食可诱发胰岛素抵抗，促使肝脏大量合成脂肪，导致脂肪在肝脏内积聚，从而形成脂肪肝。高脂饮食则增加肝脏内脂肪氧化和炎性反应的风险，加速MAFLD向非酒精性脂肪肝炎（NASH）演化。此外，不良膳食习惯还可能影响肠道菌群，干扰肠-肝轴的平衡，进一步促进MAFLD的进展［9］。因此，维持健康的膳食习惯对于预防和管理NAFLD具有重要意义。

1.2　高糖饮食　大量人群研究和动物实验已证实高糖饮食（尤其是果糖）可显著增加MAFLD的发生风险［10-12］，增加脂肪和氧自由基生成，提高肠道通透性和血清脂多糖水平［13］，过多的葡萄糖摄入促进胰岛素分泌，导致胰岛素抵抗，使肝脏释放更多的脂肪酸。这些过多的脂肪酸会在肝脏内合成甘油三酯，进而导致脂肪堆积。此外，高糖饮食还会导致胰岛素抑制素敏感，从而增加肝脏内脂肪的积累［11］。在动物模型中，高糖高脂的西方饮食可通过诱导肠道菌群中布劳特氏菌（Blautia producta）的产生引起肝脏脂肪变性和纤维化［14］。因此，限制高糖饮食，减少精制糖的摄入对于预防和治疗儿童MAFLD至关重要。

1.3　高脂饮食　高脂饮食也是儿童MAFLD的重要危险因素。过量的脂肪摄入增加了脂肪酸的供应，促进脂肪酸的合成和堆积。在高脂饮食的情况下，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入增加，会导致更严重的肝脏脂肪堆积和炎性反应。此外，高脂饮食还会干扰胰岛素的信号传导，增加胰岛素抵抗和低密度脂蛋白水平，加剧MAFLD的发展［15］。因此，降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸（如Omega-3脂肪酸）的摄入，有助于改善肝脏健康和预防NAFLD的发生。

1.4　蛋白质　一项成人的多中心随机研究表明，适当的蛋白质摄入增加（占总热能摄入量的15.4%）与低升糖指数饮食相结合，可明显减轻体重，内在机制可能与增加饱腹感、蛋白质代谢相关的能量消耗增加有关［16］。然而，在两个长期随访队列研究显示动物源性蛋白质大量摄入显著增加了糖尿病和心血管疾病的发生率［17-18］。综上所述，高蛋白饮食可以作为维持体重的替代方案，但应谨慎对待蛋白质来源，优先考虑鱼类、家禽、坚果和豆类衍生的蛋白质。

1.5　膳食纤维与抗氧化物质的作用　膳食纤维和抗氧化物质对于儿童MAFLD的预防和治疗也具有积极的影响。膳食纤维有助于改善肠道健康，促进益生菌生长，减少有害代谢产物的产生，从而降低全身炎性反应和肝脏炎症［7，15-16］。此外，膳食纤维有助于控制体重，增加饱腹感，降低血糖和胆固醇水平，减轻肝脏负担。抗氧化物质则可以减少氧化应激对肝脏的损伤，有助于减缓MAFLD的进展［19］。一些富含抗氧化物质的食物，如水果、蔬菜和坚果，应该纳入儿童的日常膳食中。

2　儿童MAFLD的膳食管理

2.1　膳食评估与目标设定　在进行儿童MAFLD的膳食管理前，首先需要进行全面的膳食评估，了解儿童目前的膳食结构、食物偏好和饮食习惯。膳食评估可以采用膳食问卷、膳食日志或者营养师进行直接访谈等方法，以获取准确的膳食信息。在膳食评估的基础上，制定个性化的膳食管理目标。膳食管理的目标应该包括控制总能量摄入、减少脂肪和糖的摄入、增加膳食纤维和抗氧化物质的摄入等。同时，根据患儿的年龄、性别、生长发育和病情严重程度等因素，制定合理的膳食目标，以确保儿童获得足够的营养，同时降低MAFLD的风险。

2.2　膳食调整与建议

2.2.1　控制总能量摄入　肥胖是儿童MAFLD主要危险因素，因此控制总能量摄入对于管理MAFLD至关重要。根据《中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识》［20］，儿童肥胖的治疗原则是减少能量摄入和增加能量消耗，使体脂减少并接近正常状态，同时又不影响患儿身体健康和生长发育。根据患儿的年龄、性别、体重和身高等因素，计算合理的能量需求，制定适当的膳食计划，确保摄入的能量符合儿童的生长发育需求。以下是常用的计算方法，称为哈里斯-本尼迪克特公式［21］，用于估计基础代谢率（BMR）：男性BMR=88.362 +［13.397 ×体重（kg）］+［4.799×身高（cm）］-［5.677×年龄（岁）］；女性BMR=447.593 +［9.247×体重（kg）］+［3.098×身高（cm）］-［4.330×年龄（岁）］。

上述公式计算出的是基础代谢率，即在静息状态下，维持生命所需的能量消耗。要考虑到活动水平，可以将基础代谢率乘以1个活动系数：缺乏活动（几乎不运动），BMR×1.2；轻度活动（轻度运动/锻炼1～3 d/周），BMR×1.375；中度活动（中度运动/锻炼3～5 d/周），BMR×1.55；高度活动（高强度运动/锻炼6～7 d/周），BMR×1.725；极度活动（非常高强度运动/体力劳动，每天运动，或专业运动员），BMR×1.9。选择适合儿童实际情况的活动系数，将其与基础代谢率相乘，即可估计他们在不同活动水平下的总热量消耗。如果目标是减肥，可以在总热量消耗的基础上稍微减少摄入量，以创造能量赤字，从而逐渐减轻体重［21］。

2.2.2　控制脂肪摄入　限制脂肪摄入是降低MAFLD风险的关键措施。建议减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，而增加不饱和脂肪酸（如Omega-3脂肪酸）的摄入。优先选择低脂肪的食物，如瘦肉、鱼类、低脂奶制品等，避免过多摄入油脂、黄油、油炸食品等高脂肪食物。

2.2.3　控制糖摄入　低游离糖饮食可显著改善MAFLD患儿肝脏脂肪变性程度［22］。限制糖的摄入是减轻肝脏负担和降低MAFLD风险的重要措施。减少加工食品、糖果、甜饮料和糕点等高糖食物的摄入，优先选择新鲜水果和蔬菜等含有天然糖分的食物，适度控制碳水化合物的摄入量。

2.2.4　增加膳食纤维摄入　膳食纤维有助于改善肠道健康，促进益生菌生长，减少全身炎性反应和肝脏炎症。建议增加谷类、豆类、蔬菜和水果等富含膳食纤维的食物的摄入，以提高纤维的摄入量。

2.2.5　补充抗氧化物质　抗氧化物质对于减缓氧化应激对肝脏的损伤具有保护作用。建议增加富含维生素C、维生素E、硒等抗氧化物质的食物的摄入，如柑橘类水果、坚果、鳄梨等。

2.2.6　保证营养均衡　膳食管理应注重保证儿童获得全面、均衡的营养。应该多样化膳食，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质和水等营养素的合理搭配。根据患儿的年龄和生长发育需求，确保摄入足够的钙、铁、锌等重要的营养素。

2.3　儿童MAFLD患者的膳食干预方案

2.3.1　饮食方式　对于肥胖儿童，选择适当的饮食方式是非常重要的，以帮助他们降低体重、改善健康状况，并养成良好的饮食习惯［8，18］。以下是一些适用于肥胖儿童的饮食方式：（1）地中海饮食：地中海饮食强调水果、蔬菜、全谷物、鱼类、坚果和橄榄油，提供丰富的纤维、健康脂肪和营养素。这种饮食方式有助于控制体重，改善胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险［23］。（2）日本饮食：日本饮食以低脂肪高纤维的特点适合肥胖儿童。米饭、鱼类、豆腐、蔬菜和海藻等食物有助于控制热量摄入，提供多种营养素［16］。（3）素食或纯素食：选择健康的素食或纯素食方式可以帮助肥胖儿童减少高热量的动物脂肪摄入，增加植物性食物的摄入。然而，确保摄取足够的蛋白质、维生素B12、钙和其他重要营养素是关键。（4）低碳水化合物饮食：限制碳水化合物的摄入可以帮助控制血糖和胰岛素水平，有助于减少体重。但对于儿童来说，确保足够的能量和营养供给尤为重要，不宜过度限制碳水化合物。（5）健康的传统饮食：一些地区的健康传统饮食，如韩国饮食或印度饮食，强调多样化的蔬菜、蛋白质来源和健康的调味品，可以为肥胖儿童提供均衡的营养［10］。

无论选择哪种饮食方式，都应该确保提供足够的营养，避免过度限制或缺乏某些重要的营养素。此外，与医生或营养师合作，根据儿童的具体情况制定个性化的饮食计划，以确保他们的健康和成长。

2.3.2　年龄与性别差异的考虑　不同年龄段和性别的儿童对于能量和营养的需求有所差异，因此在制定膳食干预方案时需要考虑这些因素。如处于生长发育期的儿童需要更多的能量和蛋白质，而青少年女性则可能需要更多的铁和钙。

2.3.3　合理搭配食物　膳食干预方案应该注重合理搭配食物，确保患儿摄入全面的营养素。例如，可以通过搭配谷类和豆类，获得更多的蛋白质和膳食纤维；同时，将蔬菜和水果作为主要的膳食来源，增加维生素和矿物质的摄入。

2.3.4　餐次规律与控制　建议儿童建立规律的餐次习惯，每日3餐定时定量。不过度饮食，避免暴饮暴食，避免长时间禁食或跳餐。规律的饮食习惯有助于调整血糖和胰岛素水平，减轻肝脏负担。

3　儿童MAFLD的膳食管理效果评估

儿童MAFLD的膳食管理效果评估是判断膳食干预是否有效的重要步骤。通过监测相关指标和生物标志物，可以了解儿童MAFLD患者在膳食管理后的病情变化、肝功能改善、炎症程度和体重控制等情况［12］。以下是一些常用的评估方法和指标。

3.1　生物指标的监测

3.1.1　肝功能指标　包括肝酶（如丙氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶等）、肝脏合成功能指标（如白蛋白、凝血因子等）等。这些指标能够反映肝脏健康和功能状态，膳食管理的有效性可以通过这些指标的改善来评估。

3.1.2　血脂指标　膳食管理对血脂水平的影响也是评估效果的重要指标。血脂异常是NAFLD患者常见的合并症，通过监测总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标，可以了解膳食管理对血脂的调节效果。

3.1.3　血糖指标　由于MAFLD与胰岛素抵抗和糖代谢紊乱有关，监测血糖水平对于评估膳食管理效果也很重要。血糖指标包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等。

3.2　膳食记录的重要性　定期记录患儿的膳食摄入情况对于评估膳食管理的效果至关重要。膳食记录可以提供更详细和准确的膳食信息，帮助医生和营养师评估膳食干预的实施情况，进而根据需要进行调整和优化。

3.3　体重与体脂的监测　体重和体脂的监测是膳食管理效果评估的重要指标之一。肥胖是儿童MAFLD的主要危险因素，因此体重的减轻对于改善MAFLD病情具有积极的作用［2］。通过监测体重和体脂的变化，可以了解膳食管理对于儿童体重和体脂的控制效果，是否达到预期目标。

3.4　心血管疾病风险的评估　儿童MAFLD患者往往伴随着心血管疾病风险因素的增加，如高血压、血脂异常、胰岛素抵抗等。膳食管理的有效性还可以通过评估这些心血管疾病风险因素的变化来进行［15，24］。例如，膳食管理是否能够改善血压、血脂和血糖等指标，减少心血管疾病的风险。

4　膳食管理中的挑战与解决方案

膳食管理在儿童MAFLD的预防和治疗中起着至关重要的作用。然而，实施有效的膳食管理也面临一些挑战，包括儿童的食物偏好、家庭环境、社会文化因素等［8，16］。以下是一些常见的挑战及相应的解决方案。

4.1 食物偏好和口味问题 儿童通常有着特定的食物偏好和口味，偏好高糖高脂食品，而对于蔬菜和高纤维食物较为抵触。这会导致他们在膳食管理中不愿意接受新的膳食结构，从而影响膳食管理的效果。

解决方案：（1）渐进式调整。逐渐引入新的食物和膳食结构，而不是突然改变饮食习惯。可以通过逐渐增加蔬菜和水果的种类和量来慢慢适应新的膳食。（2）创造有趣的食物。通过创意烹饪和装饰，将蔬菜和高纤维食物变得有趣和吸引人。例如，将蔬菜做成卡通形状或者拼成有趣的图案，让儿童更乐意尝试。（3）家庭示范。家长可以成为榜样，积极参与膳食管理，展示正确的饮食习惯和健康的膳食结构。

4.2 家庭环境和社会文化因素 家庭环境和社会文化因素也会对膳食管理产生影响。家庭可能存在繁忙的工作日程，缺乏时间和精力来准备健康的饭菜。此外，社会文化因素也会影响儿童的饮食选择，如餐饮习惯、节日食品等。

解决方案：（1）家长参与。家长要积极参与膳食管理，理解和支持儿童的膳食需求，共同营造健康的膳食环境。（2）膳食规划。在繁忙的日程中，可以提前规划每日的膳食，准备健康的便当或者简单易做的健康食品。（3）社会文化教育。通过教育家庭成员，传播健康饮食知识，提高对健康膳食的认知和重视程度。

4.3 饮食改变的耐性 膳食管理需要长期坚持，而儿童可能会面临对膳食改变的抵触情绪，难以长期保持健康的饮食习惯。

解决方案：（1）目标设定。设定明确的膳食管理目标，并向儿童解释膳食管理的重要性和长期性。（2）家庭支持。家庭成员应该共同支持儿童进行膳食管理，鼓励并帮助他们养成健康的饮食习惯。（3）激励奖励。通过给予奖励、表扬和激励，帮助儿童保持对膳食管理的积极性和动力。

4.4 膳食管理与其他治疗措施的结合 膳食管理通常是儿童MAFLD综合治疗的一部分，需要与其他治疗措施相结合，如体育锻炼、药物治疗等。在实践中，如何将膳食管理与其他治疗措施有效结合也是一个挑战。

解决方案：（1）多学科合作。建立多学科的团队，包括医生、营养师、体育锻炼教练等，共同制定个性化的治疗方案，确保膳食管理与其他治疗措施相互协调，优化治疗效果。（2）定期跟踪。定期跟踪儿童的治疗效果，对膳食管理和其他治疗措施进行调整和优化，以确保儿童得到最佳的治疗效果。

5　结语

儿童MAFLD的膳食管理是一个复杂而重要的课题。通过合理调整膳食结构，引导儿童养成健康的饮食习惯，加强家庭和社会的支持和宣传，可以有效预防和控制儿童MAFLD的发生和发展。同时，多学科合作、定期跟踪和持续的膳食管理是确保膳食干预效果的关键。希望本文能为儿童MAFLD的膳食管理提供理论依据和实践指导，为儿童健康发展贡献一份力量。

参考文献 (略)

（2023-10-15收稿）

网址：专题笔谈│儿童代谢功能障碍相关脂肪肝疾病的膳食管理 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/1151986

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