专家共识 | 阿尔茨海默病脑健康营养干预专家共识（2021）——重点提炼

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导 读

随着全球老龄化程度日益加剧，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)等与衰老相关的神经退行性疾病在疾病谱中的位置不断前移。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)报告指出, 2015年全球罹患痴呆的人数约为4747万；国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer’s Disease International，ADI)预测2030年这一人数将增至8200万, 2050年将超过1.52亿。我国最新流行病学调查显示，60岁以上1507万痴呆人群中, AD患者高达983万(65.23%)。2016年全球疾病负担研究表明, 痴呆是全球第五大死亡原因(240万)，由此造成的伤残调整寿命年高达2880万。2015年，全球痴呆医疗照护成本约高达8180亿美元，其中85%的费用来自非医疗护理的家庭和社会支出。这些均提示AD相关认知障碍是老年人死亡和失能的重要原因，亦给社会和家庭带来沉重负担。

#1

AD脑健康的干预现状

1.1 AD的“三级”预防

本共识在目前国际上普遍认可的AD一级和二 级预防的基础上，提出AD的“三级”预防策略。

(1) 零级预防

a.营养不良对AD的影响贯穿疾病全程：

推荐意见: 营养不良对AD的影响贯穿疾病起始、 进展以及预后全程, 其与AD疾病进展和照料者负担之 间均存在严重的恶性循环(Ⅱ级证据, B级推荐)

b. AD患者营养不良的原因

推荐意见: AD病程各阶段均可出现营养相关状 况, 建议进一步开展基础和临床研究以阐明AD患者出 现营养不良和体重下降的确切机制以及营养干预能否 改善AD患者临床认知症状(专家共识)

c.营养与AD发病机制的关系

推荐意见: 膳食营养可能通过Kennedy途径增加 神经细胞和突触膜的完整性, 调节肠道菌群多样性和 组成靶向“肠-脑”轴, 以及参与表观遗传学等途径多层 面影响AD的发生发展(专家共识) 推荐意见: 鼓励开展临床和基础研究以探讨良好 的营养和平衡的膳食是否能作为AD相关认知障碍的 零级预防策略(专家共识)

(2) 一级预防

AD的一级预防是指早期识别可调控的危险因素并积极干预，以预防或延缓疾病发生。AD的危险因素分为不可干预因素和可干预因素。

不可干预因素主要包括：年龄、性别、父母家族史和遗传因素，其中最重要的危险因素就是衰老。 可干预因素大致分为：生活方式与居住环境、受教育程度和经典血管危险因素3类

推荐意见: 早期识别并积极干预痴呆危险因素，如低教育程度、糖尿病、高血压、创伤性脑损伤、抑郁状态、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症等有利于降低或延缓AD发生(Ⅰ级证据, A级推荐)

(3) 二级预防

AD的二级预防是指早期发现特征性病理生理改变 并在临床前阶段进行干预，以识别高危无症状人群。然而，如何进行早期干预却没有明确可行的推荐方案.。因此，将良好的膳食和均衡的营养(零级预防)和危险因素干预(一级预防)作为AD的主要预防措施以减少或延缓疾病发生似乎更切实可行。

1.2 AD药物及非药物治疗策略

推荐意见: 建议明确诊断AD的患者选用ChEIs (多奈哌齐和卡巴拉汀), 中重度AD患者可以选用美金 刚或美金刚联合ChEIs改善认知功能和日常生活能力 (Ⅰ级证据, A级推荐) 推荐意见: 甘露特钠可用于改善轻中度AD患者的 认知功能(Ⅱ级证据, B级推荐). 推荐意见: BPSD治疗需要充分考虑患者的临床 获益和潜在风险个体化用药, 在抗痴呆药物基础上增 加非药物干预或抗精神症状药物(Ⅱ级证据, B级 推荐)

#2

营养干预具体策略

2.1 重视AD患者营养不良的三级诊断

(1) 营养风险筛查和评估

对于认知障碍科门诊就诊及住院患者而言，应该在其首次就诊即进行营 养风险筛查；对于已确诊AD的患者而言，应在疾病诊断、开始治疗以及症状波动时进行筛查，记录基线时营养状况。经筛查提示为高营养风险人群，需要进一步完善营养评估，为随后的营养不良诊断与分级，以及制定营养管理计划提供临床依据。

推荐意见: 建议对65岁及以上老年人群、认知障 碍科门诊及病房首次就诊患者进行常规营养风险筛 查, 经筛查提示为高营养不良风险人群需要进一步完 善营养评估. 推荐使用MNA和MNA-SF进行营养风险 筛查和营养评估(Ⅱ级证据, B级推荐)

(2) 营养不良诊断与分级

推荐意见: 建议采用营养不良三级诊断方法, 即利 用营养风险筛查工具选出高营养不良风险者；其次, 对这类患者进行营养评估，以明确营养不良的类型与原因；最后，做出营养不良的诊断及严重程度分级，为下一步制定营养治疗计划提供依据(Ⅰ级证据, A级推荐)

2.2 营养管理计划

推荐意见: 建议根据营养不良三级诊断结果制定 以患者为中心、满足患者和照料者双重需求的营养管 理计划, 包括营养治疗方案及对其监测、评价和记录, 以便随时调整营养方案; 同时加强对照料者营养护理 的教育和培训(Ⅱ级证据, B级推荐)

(1) 营养支持总体原则

基于上述营养评估和诊断结果, 多学科医生、护理人员以及照料者需要制定以患者为中心全面、合理的营养治疗方案，该方案应具 备可以合理解释、提供疗效建议以及再评估的能力，即营养管理计划。

(2) AD患者不同阶段的营养支持

对于AD患者而言, 除上述普遍的营养护理, 还应该结合疾病特点，在疾病不同阶段寻找营养不良的原因，给予相应的营养干预措施(表2)。这些干预措施一方面应弥补现有的营养不良，同时应尽可能促进患者日常生活独立。

(3) 重视对照料者的教育与培训

(4) 营养治疗的监测与评价

营养治疗后的监测与评价是一系列流程, 主要包括以下方面

(ⅰ) 营养供给和摄入: 是否满足 计算出的液体、能量和蛋白质需求? (ⅱ) 体重和身体 成分: 体重、BMI、FFMI是否按预期变化? (ⅲ) 生物化学指标: 现阶段没有最佳生物标志物评价营养状况, 血浆白蛋白和甲状腺素/前白蛋白浓度主要用于指示 和监测分解代谢活性, 但受炎症干扰, 它们作为营养指 标的有效性很低. (ⅳ) 功能: 单独评价握力、椅子上升 测试和步态速度, 或结合综合功能评分, 如简易机体功 能评估法。 (ⅴ) 生活质量: 如健康指数量表-5D可作为营养状况变化的非特异性粗略测量指标(图1).

(5) 记录

营养管理计划应该同医疗、饮食和护 理一样记录至医学电子病例中, 并给予出院后指导方 案, 用于营养不良的三级诊断、营养治疗方案与预期 目标、治疗的时间与疗效评价以及负责跟进人员的说 明, 以确保营养治疗的持续性和随访[113]. 患者随访形 式多样, 可以面诊、通话、视频甚至远程交流

#3

营养支持与脑健康

3.1 单一营养素

(1) 碳水化合物

现阶段仍无证据表明2型糖尿 病与AD存在任何病理学层面有意义的联系，同时，也无研究证实补充或限制碳水化合物对AD患者临床表现和预后的影响。

(2) 氨基酸和蛋白质

荟萃分析显示，3种支链AA(异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸)水平下降与AD相关认知障碍风险升高有关。随机对照研究表明，循环中谷氨酰胺及其代谢产物可预防认知功能下降，在AD患者中起到保护作用。

(3) 磷脂和脂肪酸

研究表明, ω-3PUFAs摄入减少与AD相关认知障碍风险增加有关，海洋来源的DHA与较低AD风险有关。然而，磷脂和脂肪酸在AD预防或治疗方面的作用仍存在争议。

(4) 维生素

补充B族维生素和其他抗氧化性维生素（如维生素A, C, E等）对辅助AD管理可能有积极作用。

(5) 矿物质

有证据表明，AD的神经纤维缠结和老年斑内含有氧化还原活性的过渡金属，它们根据局部微环境中细胞还原剂和氧化剂之间的平衡决定发挥促氧化或抗氧化活性作用。然而， 明确的剂量、哪种形式的矿物质能到达脑内缺陷区域以达到临床效果, 以及补充或限制某种金属及其化合物对AD病程及临床症状的影响均不明确

3.2 传统中药及其配方

推荐意见: 传统中药及其配方如银杏叶提取物 (EGb 761®)和Feru-guard可能改善MCI和AD患者的 认知功能(Ⅲ级证据, B级推荐).

3.3 益生菌与益生元

益生菌 或益生元（如乳酸菌和双歧杆菌）可能通过抑制神经炎症预防AD认知功能损害。

推荐意见: 单独使用益生菌或益生元可能改善AD 患者的认知功能(Ⅲ级证据, C级推荐).

3.4 整体膳食模式

目前, 与AD相关认知障碍有关的膳食模式主要有MeDi、阻止高血压饮食(Dietary Ap proach to Stop Hypertension, DASH)、MeDi-DASH饮食延缓神经退行性变(the Mediterranean-DASH diet In tervention for Neurodegenerative Delay, MIND)三种。

MeDi是以大量植物性食物(水果和蔬菜)为基础, 添加面包、坚果等谷物, 适量橄榄油、少许鱼肉以及适度饮酒为特点的健康膳食模式。 DASH膳食模式也强调了对植物性食物的高消耗量, 并限制了饱和脂肪酸、总脂肪、固醇和钠的摄入。 MIND膳食模式结合MeDi和DASH两种膳食模式 中已被证明具有神经保护作用的饮食成分, 强调天然 植物性食物, 限制动物性食物和高饱和脂肪食物的摄 入, 并规定了浆果和绿叶蔬菜的消耗

推荐意见: 高度依从MeDi或MIND膳食模式, 遵循“五谷为养, 五畜为益, 五菜为充, 五果为助”的平衡 膳食原则, 有利于降低AD患病风险并延缓认知功能下 降(Ⅰ级证据, B级推荐).

3.5 口服营养补充

除正常食物以外, 经口摄入FSMP以补充日常饮食和能量的不足, 在医学上称为ONS. 它是一种口味多样、剂型不一的富含宏量营养素(蛋白质、碳水化合物、脂肪酸)和微量营 养素(维生素、矿物质)的复合营养产品, 按照“3+3”模 式实施, 即在三顿正餐后加服的FSMP. ONS在饮 食基础上提供额外的营养和能量供给, 当额外能量供 给达到400~600 kcal/d时, 有助于改善机体营养状况

推荐意见: 补充合适剂量的ONS可以改善AD相关认知障碍患者的营养状况和生活质量 (Ⅰ级证据, B 级推荐). 早期AD和AD源性MCI患者可考虑尽早选择 Souvenaid补充, 不推荐中重度或晚期AD患者使用任 何ONS用以改善认知症状(Ⅱ级证据, B级推荐).

3.6 肠内/肠外营养

肠内营养(enteral nutrition, EN)指经消化道途径置 入导管或造口给予肠内营养剂的营养治疗方法（这里的EN特指肠内FSMP管饲）。

多中心回顾性研究表明，肠内管饲营养可延长痴呆患者生存期，该团队随后开展管饲前后肺炎发病率的研究发现，EN可以减少重度痴呆患者肺炎和抗生素使用的频率。但常规应用EN，需要结合患者预期寿命、生活质量以及护理费用等综合评估。

肠外营养(parenteral nutrition, PN)是通过静脉途 径给予患者包括氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解 质、维生素以及注射用水在内的不同营养素组合。需要PN支持的患者常处于AD终末期, 现阶段PN在临终关怀中的应用亦存在争议。美国大多数肿瘤科医生不推荐PN用于临终关怀, 因为它不仅会增加并延长病人的痛苦, 还可能导致严重并发症(如血流感染、肝衰竭)

推荐意见: 晚期或终末期AD患者使用肠内管饲或 肠外营养支持需要综合考虑宗教信仰、病人生活质 量、预期寿命以及家庭照料或机构工作人员的负担等 情况个体化使用(Ⅲ级证据, B级推荐).

#4

结论与展望

鉴于目前已知药物对AD患者预防和治疗作用的局限性, 营养干预的纳入有效深化了AD的全面管理内涵. 本共识是国内首次对AD脑健康营养干预管理策略提出指导建议, 经专家组多次讨论、反复修改、协商一致提出全部推荐意见(表4). 本共识强调营养干预应 以“早期、协同、整体、长期”为原则, 重视膳食营养等生活方式调节作为AD相关认知障碍的“零级预防”策略以及在改善临床症状和整体预后的重要地位, 有助于提升临床医生对AD患者各阶段营养风险筛查与评估、诊断与治疗等综合规范管理水平。囿于营养与AD相关认知障碍的临床研究证据不足, 期待本共识的推荐意见可以推动更多的国际多中心前瞻性试验及真实世界研究开展, 为今后共识或指南的修订提供更多证据, 从而不断提高我国AD相关认知障碍的综合防治水平。

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