急性而短暂的“精神病性障碍”患者多系统介入与康复服务 | 社工案例计划

《慢性病康复计划》- 专为慢性疾病患者设计的生活方式改善策略 #生活技巧# #健康生活方式# #健康生活方式书籍# #疾病康复指南#

作者 | 王志旭

单位 | 深圳市宝安区尚德社会工作服务社

一、案例背景

服务对象小涛（化名），男性，诊断为急性而短暂的精神病性障碍，未婚。

2025年10月24日21点，小涛父亲紧急致电社工小王，告知其近期出现睡眠障碍、情绪状态不佳，存在明显的被害妄想症状，对父母及身边所有人均缺乏信任，甚至产生离家出走、流浪的想法。

当晚，小涛一直滞留厕所抱着水管不肯出来，拒不听从家属劝阻。经社区精防医生紧急评估，确认小涛正处于急性病发状态，家属经商议后决定送往康宁医院住院治疗。

社工小王第一时间介入，协助其申请“绿色通道”（快速就医通道），保障其及时获得诊疗服务，并启动全方位介入，帮助小涛及其家庭应对突发危机与后续康复挑战。

小涛此前因病情波动与家庭沟通严重不畅，长期与父母关系紧张，矛盾频发，缺乏家庭情感支持。

目前，小涛独自居住在出租房，父母因工作原因较少与其沟通，日常照护与情感陪伴严重不足，家庭支持系统极度薄弱。家庭经济条件有限，此次住院治疗及后续康复费用给家庭带来较大经济压力。

二、多系统视角下的问题与需求评估

（基于生态系统理论）

（一）微观系统：个人层面的问题与需求

小涛确诊急性而短暂的精神病性障碍，此次急性发病伴随睡眠障碍、情绪不稳、被害妄想、冲动意念（离家流浪）等症状，社会功能严重受损。

在疾病管理、情绪调节、认知矫正及社会功能恢复方面存在突出困难，且缺乏对疾病的正确认知与自我管理能力，同时因长期与父母关系紧张，存在明显的情感压抑与人际信任缺失。

他需要紧急医疗干预、规范的住院治疗、出院后持续的药物管理、针对性康复训练及心理支持，以控制急性症状、预防复发，逐步恢复社会功能与自我管理能力，改善人际信任状态。

（二）中观系统：家庭层面的问题与需求

小涛未婚且内向，父母长期在上班，日常无法提供情感陪伴与生活照料，其病发时仅能由紧急赶回的父母临时照料。父母面对小涛急性发病时的异常行为（滞留厕所、拒不听劝）缺乏专业应对技巧，心理压力极大，且对疾病的发病机制、住院期间照护要点及出院后康复管理知识了解不足。

小涛与父母长期关系紧张，沟通模式僵化，存在“指责-回避”的恶性循环，双方均缺乏有效沟通与相互理解的能力。父母因工作与照护的双重压力，以及对小涛病情的担忧，心理负担较重。家庭需要紧急危机应对指导、住院照护支持、疾病康复知识培训、亲子沟通技巧指导及情感支持服务，以改善亲子关系，强化家庭支持系统。

（三）外部系统：社区层面的问题与需求

社区部分居民对精神障碍存在认知偏见与排斥，可能影响小涛出院后的社区融入；社区缺乏针对急性精神病性障碍患者的危机干预支持网络与康复活动参与渠道，小涛出院后难以获得便捷的同伴支持与社区康复资源，且因经常独自一人在出租房，社交圈子狭窄，缺乏社会参与机会。

他需要出院后融入社区支持网络、获得同伴支持与社会认同，以减少病耻感，增强康复信心，同时需社区层面建立危机干预联动机制，为类似突发情况提供快速响应支持。

（四）宏观系统：政策层面的问题与需求

小涛家庭经济条件有限，此次住院治疗费用、后续药物及康复费用给家庭带来较大经济压力。他需要政策层面的支持，如住院费用报销、服药补贴、监护补贴、临时救助等，以减轻经济负担，保障治疗与康复的连续性、稳定性。

三、理论基础

（一）生态系统理论

生态系统理论强调个体与环境的互动关系，认为个体的心理状态与行为表现受微观、中观、外部、宏观多层次系统的共同影响。

本案例中，社工小王通过评估小涛在各系统中的资源与障碍，构建“危机干预-住院支持-出院康复-长期保障”的系统性介入框架，旨在同步增强个人康复能力与环境支持力度，促进其整体康复与社会融入。

（二）认知行为疗法（CBT）

社工小王运用该疗法技巧，协助小涛在出院后调整认知偏差（如被害妄想相关认知、对父母的负面认知），改善情绪管理与行为模式，同时帮助父母调整对疾病的认知与亲子沟通认知，提升照护与沟通能力。

（三）优势视角理论

优势视角核心是发掘服务对象的内在潜能与外部资源，而非聚焦问题与缺陷。

社工小王在介入中注重激发小涛的康复主动性，强化其对康复的渴望、过往独立生活的能力等优势，同时挖掘父母的照护意愿、社区的资源潜力，促进小涛正向成长与家庭支持系统优化。

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四、服务过程

社工小王以生态系统理论为指导，结合认知行为疗法与优势视角，分“危机干预、住院支持、出院康复”三个阶段，从四个系统层面开展系统性介入：

（一）危机干预阶段：快速响应与资源对接

1.紧急医疗支持：接到小涛父亲求助电话后，社工小王立即启动危机干预流程，协助家属联系康宁医院，快速办理 “绿色通道”住院手续，确保小涛在最短时间内入院接受治疗；同步对接社区精防医生，向医院同步小涛病情评估情况，为诊疗提供参考。

2.家属危机应对支持：现场为小涛父母提供情绪疏导，缓解其焦虑与无助感；教授简单的危机应对技巧（如避免激惹、保持冷静沟通），告知住院期间的注意事项与沟通要点，协助家属与医院建立顺畅的信息沟通机制。

（二）住院支持阶段：照护协助与家庭赋能

1.住院照护衔接：定期与小涛父母及主治医生沟通，了解小涛住院期间的治疗进展、情绪状态与康复情况，协助家属传递家庭关怀（如录制父母的问候视频），缓解小涛的住院孤独感；针对家属提出的照护疑问（如探视注意事项、病情观察要点），及时对接医生给予专业解答。

3.亲子关系初步修复：在小涛病情稳定后，协助其与父母开展 3次线上视频沟通，社工小王全程陪同引导，教授双方“倾听不打断、表达不指责”的沟通技巧，帮助父母理解小涛病后的心理状态，也让小涛感受到父母的担忧与关爱，打破长期的沟通僵局。

（三）出院康复阶段：多系统协同介入

1. 微观系统：个人层面的介入——康复赋能与认知矫正

（1）药物管理与病情监测：小涛出院后，社工小王协助其对接社区精防医生，制定出院后药物服用计划，详细讲解药物的服用方法、作用及注意事项，消除其对药物的顾虑；通过定期电话提醒、上门随访（每周1次）等方式，强化服药依从性，目前已实现规律用药100%；同步监测其情绪状态与睡眠情况，运用情绪评估量表每月评估1次，及时发现异常并对接医生调整方案。

（3）生活与社交技能训练：为小涛制定个性化康复计划，通过情景模拟、实操训练等方式，提升其日常起居规划、简单家务处理（如做饭、洗衣）及预算管理能力，增强独立生活能力；组织其参与“心光驿站”精康互助小组，在破冰互动、康复经验分享、轻运动共练等环节中，逐步打开心扉，提升自我表达与人际互动能力，从初期的沉默回避转变为主动参与小组讨论。

2. 中观系统：家庭层面的介入——支持网络强化与亲子关系修复

（1）亲子沟通模式优化：开展4次家庭会谈，运用“非暴力沟通”技巧，引导小涛与父母建立“平等表达、耐心倾听、真诚回应”的沟通模式；协助双方梳理过往矛盾的核心原因（如父母的过度担忧转化为指责、小涛的病耻感转化为回避），帮助家人理解小涛病后的情绪敏感点，也让小涛体会父母照护的不易，减少因认知差异引发的矛盾。

（2）家庭照护与情感支持：为小涛父母补充出院后康复照护知识，重点培训药物监督、情绪危机应对、复发征兆干预等技巧，提升家庭照护的专业性与针对性；针对父母长期驻外的情况，协助制定“远程照护计划”，如每日微信问候、每周视频沟通、每月回家探望1次，确保小涛在需要时能获得及时支持；为父母提供情绪疏导服务，教授压力管理技巧，缓解其工作与照护的双重压力。

3. 外部系统：社区层面的介入——社会融合与支持网络构建

（1）精康互助小组与同伴支持：持续组织小涛参与“心光驿站”互助小组，通过5期结构化活动帮助其建立同伴支持网络。在小组中，小涛分享自身发病与康复历程，获得组员的理解与鼓励；在“康复经验共创”“社交情景模拟”等环节中，逐步克服社交恐惧，提升互动信心。小组结束后，协助小涛与3名组员建立日常联系机制（如微信交流群、每月线下小聚），形成稳定的同伴支持圈。

（2）社区融入与氛围营造：在石龙社区开展3场心理健康知识普及活动，通过展板、宣传册、主题讲座等形式，重点科普急性而短暂的精神病性障碍的治疗与康复知识，纠正居民认知偏见；鼓励小涛在病情稳定后参与社区志愿活动（如环境清洁、节日物资分发），累计参与4次，其积极表现获得居民认可，有效减少了社区排斥感；在节假日组织社区慰问活动，为小涛送去米、面、油等生活物资，增强其社区归属感。

（3）危机干预联动机制建立：联合社区精防医生、居委会、物业、小涛邻居等搭建社区精神障碍危机干预联动网络，明确各方职责与响应流程（如邻居发现异常及时联系社工、居委会协助紧急处置），确保小涛独自居住期间出现突发情况时，能快速启动干预，提供及时支持。

4. 宏观系统：政策层面的介入——资源链接与权益保障

（1）政策补贴申请与资源整合：社工小王协助小涛梳理可申请的政策资源，包括住院费用报销、服药补贴、监护补贴及临时救助。通过与街道残联、民政部门、医保部门多次沟通协调，成功为其申请到住院费用按比例报销（报销比例达70%）、每月定额服药补贴及年度监护补贴，显著减轻家庭治疗与康复支出负担（约60%）；同时，在社区慰问活动中为其争取生活物资支持，缓解日常开支压力。

（2）长效服务机制建立：为预防病情复发，社工小王与小涛的主治医生、社区精防医生、父母建立三方联动机制，明确各方职责（医生负责诊疗调整、社工负责资源链接与康复指导、父母负责日常照护与监测），确保小涛出现情绪波动时可通过“绿色通道”及时转介就医；为小涛建立社区精康服务档案，每季度开展1次随访评估，动态调整康复计划，保障服务延续性。

五、服务成效评估

服务接近尾声时，社工小王与小涛及其父母共同开展成效评估，结果显示各层面均取得明显进步：

（一）个人层面：病情稳定与功能提升

小涛急性症状得到有效控制，未再出现被害妄想、情绪失控及离家出走的冲动意念，情绪平稳天数保持在每周6天以上；出院后规律服用药物，服药依从性达100%；睡眠状况显著改善，能保证每日7-8小时正常睡眠；

生活自理能力全面提升，能独立完成日常起居、家务处理及家庭采购，掌握基础预算管理技能；社交参与意愿明显提高，在互助小组中能主动发言，与3名组员保持稳定联系，社区活动参与频率从出院初期的零参与提升至每半年1次以上；对父母的抵触情绪明显缓解，能主动与父母沟通日常情况。

（二）家庭层面：关系和睦与支持强化

小涛与父母的沟通更加顺畅，家庭氛围更加和谐，从以往的“少沟通、多矛盾”转变为“定期沟通、相互理解”，父母每月回家探望时能进行深度交流；父母能熟练掌握疾病康复照护知识与复发应对技巧，照护信心与能力显著提升；父母的心理压力明显缓解，焦虑自评得分较介入前下降50%，家庭支持系统从“薄弱”转变为“稳定有效”，即使驻外也能通过远程方式为小涛提供支持。

（三）社区层面：融入度与认知改善

小涛已能主动参与社区志愿活动与互助小组，在社区中可进行自然社交互动，未感受到明显的排斥与偏见；通过社区心理健康宣传活动，居民对急性而短暂的精神病性障碍的认知偏见有所改善，社区支持性环境逐步形成；社区危机干预联动机制已初步建立，为小涛独自居住期间的安全提供了保障。

（四）整体评价

通过“危机干预-住院支持-出院康复”的全流程、多系统协同介入，小涛的病情得到有效控制，康复能力与社会功能显著提升，亲子关系得到修复，家庭支持系统得到强化，社区融入程度明显提高，经济负担有效减轻。

基于服务目标基本达成并尊重服务对象意愿，社工小王与小涛及其父母共同决定结案，并建立每季度一次的定期随访机制，确保康复成效的持续性。

六、专业反思

（一）生态系统理论在急性精神病性障碍服务中的实践价值

本案例通过生态系统理论框架，实现了对急性精神病性障碍患者“危机-治疗-康复”全流程的系统介入，既回应了个人层面的紧急医疗与长期康复需求，也解决了家庭、社区、政策层面的配套支持问题，尤其针对性修复了亲子关系这一核心支持纽带，避免了介入的碎片化与片面性，充分体现了系统思维在精神障碍危机干预与康复服务中的核心作用。

（二）多元理论与方法的整合效能

社工小王整合认知行为疗法、优势视角与危机干预技巧，既聚焦小涛的急性症状控制与认知矫正（包括对父母的负面认知），又注重发掘其康复主动性、独立生活能力等优势，同时适配“住院-出院”不同阶段的服务场景，提升了服务的针对性、深度与便捷性，为未婚、独自居住的急性精神病性障碍患者的康复服务提供了可借鉴的整合干预模式。

（三）跨系统协作与危机响应的重要性

社工小王通过联动医疗机构、社区精防医生、居委会、物业、邻居等多方资源，实现了危机事件的快速响应与资源的有效整合，尤其构建了社区危机干预联动网络，解决了小涛独自居住的安全隐患。未来需进一步完善社区精神障碍危机干预联动机制，加强与医院的信息共享与协同配合，同时拓展线上康复资源与家庭远程支持渠道，构建更多元化、可持续的支持网络。

七、结语

急性而短暂的精神病性障碍患者的康复需要紧急危机干预、规范治疗与长期支持的协同发力，离不开个人、家庭、社区与社会政策的全方位保障。对于未婚、独自居住且家庭支持薄弱的患者，亲子关系修复与社区支持网络构建尤为重要。

本案例通过生态系统理论指导下的多层面、全流程介入，不仅帮助小涛实现了病情稳定与功能恢复，更修复了亲子关系、改善了社区融入环境。社工将持续深化专业能力，优化服务策略，为更多精神障碍患者及其家庭提供有温度、有速度、有成效的专业服务。

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