“医”靠就在家门口——十堰市“健康顾家”家庭医生签约模式的实践与成效

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家庭医生上门为87岁的刘奶奶测量血压，询问病情

秦楚网讯（十堰晚报）文、图/记者 李文谨 报道：基层医疗宛如一张细密的大网，兜住民众日常健康需求，在疾病预防、早期干预等方面发挥着不可替代的作用，是“健康中国”战略落地生根的重要土壤。

十堰市积极响应国家政策号召，大力推进“有健康需求找家庭医生”基层首诊新模式，茅箭区卫生健康局率先在辖区打造“健康顾家”示范样板。通过信息赋能、精准定位、团队协作、丰富载体和服务拓展等多维度创新，为基层医疗服务体系的完善提供了可复制、可推广的宝贵经验。

服务创新 链通全域，精准护航全周期

家住茅箭区武当路街道锻造厂社区87岁的刘奶奶（化姓）脑梗失能，老伴同样无法自理，两位老人靠60岁的女儿照料。

锻造厂社区卫生服务站全科医生周天群、主管护师金花在走访时得知此情况后，第一时间上门开展细致评估。经专业研判，确定刘奶奶符合家庭医生签约服务条件。此后，医疗团队每月定期上门为刘奶奶检查治疗，以专业服务为家属减负，传递医疗温情。

像刘奶奶这样的居民还有很多，他们迫切需要更精准、更便捷、更全面的健康服务。在此背景下，家庭医生签约服务全域全周期精准护航的重要意义愈发凸显，茅箭区通过一系列务实举措，为居民健康筑牢坚实防线。

网格员叩响千家万户的“健康门铃”。组建“家庭医生+网格员”联合团队，开展“扫楼行动”，精准获取重点人群信息。这些信息和省公卫平台数据进行比对，以家庭为单位聚合成员综合性健康信息，精准识别“重点人群”“亚健康人群”“健康人群”，开展分层次服务。

通过“双向转诊”激活优质资源。二三级医院通过下沉资源，赋予家庭医生代挂专家号、预约检查排队、急症绿色通道住院等权限，让居民看病或有健康需求时先找家庭医生，以做实基层首诊。不仅如此，还支持家庭医生快速对接上级专科、特需专家资源，实现医疗服务的有序流动，增强了居民对家庭医生的信任感和依赖度。

创新构建“五病三高共管”医防融合新模式。即以基层医疗机构“三高之家”“三高基地”为基础，通过前端“防—筛—管—治—康”服务链条，后端上级医院“五病中心”高水平团队支撑，形成了全链条的健康管理服务体系。这一模式不仅提高了疾病防控效率，也有效减轻了群众的医疗负担。

健康驿站 智慧赋能，守护健康最后一公里

位于茅箭区武当路街道路北社区的“幸福顾家”社区居家养老服务综合体，是一个功能完备的健康驿站，它为社区居民提供全方位、个性化健康服务。

健康驿站设置了 AI智能问诊系统，居民通过简单触控操作即可完成健康自测，系统实时解析数据、生成个性化报告，并联动社区医生提供精准指导。此外，AI助手24小时在线响应基础健康咨询，让老年群体足不出户畅享“智能初筛+专业护航”服务，让健康管理更加贴心、高效。

此外，健康驿站还配备了一系列智能健康设备，如智能手环、自测手表以及中医体质辨识仪等，增强居民的健康意识和自我管理能力。幸福食堂内放置了餐前测血压血糖仪器，让大家实时掌握自己的日常健康指标。一旦仪器监测到数据异常，家庭医生便会主动响应，及时干预管理。门口的大屏根据季节变换实时播放健康养生知识，这些贴心的举措，有效预防了小病成急症、变重症的风险。

健康驿站的“中医阁”里，市级名中医定期坐诊，让专家服务触手可及；养生功法带教老师常驻，指导居民练八段锦、太极拳等保健操；免费供应祛湿、安神、清肝明目等中药茶饮；还推出个性化食疗方案，药材食材科学搭配，兼顾了疾病防治和日常保健，推动中医药融入居民日常生活。

此外，依托大数据技术，在“i武当”App搭建了“互联网+智慧家医”信息系统，整合居民电子健康档案、诊疗记录、体检数据等，构建“一人一档”全生命周期数据库。

以健康驿站为重要载体，借助智能科技赋能、中医药特色服务以及大数据信息系统构建，全方位、多层次地守护居民健康。它不仅为居民带来了便捷、高效、个性化的健康服务体验，更是我市深化医改、推进分级诊疗体系建设的有力实践，为守护群众健康“第一道防线”注入了源源不断的动力，让健康福祉真正惠及千家万户。

成效彰显 福泽民生，共筑健康新图景

茅箭区武当路街道锻造新村社区79岁的侯大爷（化姓）是家庭医生签约服务的受益者之一，他激动地说：“我年纪大了毛病多，子女又不在身边，社区的家庭医生就像亲人一样，让我实实在在感受到了温暖。”

原来，侯大爷在社区体检时查出血糖异常，起初并未重视，家庭医生得知后耐心讲解糖尿病危害，用专业与关怀说服其接受治疗。随后通过医疗资源对接，通过顺畅的转诊渠道，助其顺利转诊至专科医院。治疗归来，家庭医生又化身“健康管家”，不仅为老人更新健康档案，量身定制饮食、运动计划，还定期随访，时刻关注老人的身体状况，用无微不至的关怀，为老人的健康筑起了一道坚实的防线。

通过“健康顾家”模式的实施，无数像侯大爷一样的居民实现了就医体验的显著改善。家庭医生作为居民健康的“守门人”，群众有健康需求时第一时间想到的是家庭医生，形成了“小病进社区”的良好就医习惯。基层首诊的逐步替代，使得“看病繁”的问题得到了有效缓解。

重点人群通过家庭医生的日常健康管理，节省了就医时间、人力和经济成本。据统计，试点机构家庭医生日常健康管理使重点人群的就医成本降低了40%以上。同时，基层医疗机构门诊量同比增长23%，小病轻症患者留诊率达80%以上，也充分证明了“健康顾家”模式在提升健康管理水平方面的有效性。

“健康顾家”模式的实施，不仅提升了基层医疗服务能力，也促进了分级诊疗制度的落实，在识别大病、精准转诊等方面发挥了重要作用。遇有急症患者，家庭医生能够及时将其转诊至上级医院专科门诊，同时，康复期的患者还能享受家庭医生团队随访管理，让家庭医生逐渐成为居民健康经纪人，让“签约有感健康有约”落到实处。

以初心为符，谱知行勇毅之章。茅箭区卫健局以家庭医生签约服务为笔，以智慧医疗技术为墨，勾勒出一幅精准、高效、便捷的基层医疗新图景。未来，十堰市将锚定“健康中国”战略坐标，让茅箭区家庭医生签约服务范本化作一粒粒“健康种子”，在十堰各个角落生根发芽，并深化“健康顾家”模式迭代升级，让“病有所医”向“病有良医”“老有康养”的民生愿景持续进阶。

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