从外出游荡到安心居家！独居老人三维联动救助个案 | 社工案例计划

家居改造案例：从普通到个性 #生活乐趣# #生活分享# #生活方式分享# #家居生活心得#

作者 | 梁嘉瑜

单位 | 佛山市禅城区南庄镇双百社工站

一、案例背景

M姨（化名），74岁，是一位独居的低保孤寡老人。她听力一般，患有高血压和类风湿关节炎等慢性病。

M姨居住于阴暗潮湿的平房里，房屋通风不畅，电路老化、漏水，存在严重的安全隐患。她的日常生活主要由姐姐和外甥负责照看，但双方关系较为疏远，互动较少。

姐姐自身也需要照顾家庭，且年纪较大，只能偶尔抽空前来探望，每次探望均匆匆放下东西便须离开。为了消磨时间，即便脚痛，她宁愿选择每天外出游荡，也不愿长时间待在封闭的家中。

二、问题诊断与需求分析

（一）居住环境问题

潮湿的房屋加剧了M姨的关节病痛，电路老化、漏水等安全隐患威胁着她的生命安全，不利于M姨的身体健康和生活质量的提高。

（二）支持网络不足

M姨的姐姐和外甥虽有监护和照顾之责，但因自身情况受限，无法给予充分的关怀照顾，M姨长期独处，生活缺乏必要的陪伴和关怀，导致她习惯性地外出游荡，以打发时间。这种行为反映出她内心深处的孤独和无助。

M姨患有高血压和类风湿关节炎等慢性疾病，目前的健康管理和保障存在诸多问题，这些问题可能严重影响她的病情控制和整体健康状况。首先，M姨没有定期进行血压监测。这种疏忽使得她的血压控制情况难以得到有效跟踪，从而导致血压长期处于不稳定状态。其次，她未能严格遵循医嘱规律服用降压药，甚至自行调整药物剂量，这种行为进一步削弱了降压药物的疗效，加剧了血压的波动。

（三）外出安全风险

M姨喜欢每天外出游荡，但缺乏移动通信设备，导致她在外出过程中面临多重安全隐患。如果突发疾病，如高血压引起的头晕、心悸，或类风湿关节炎导致的关节剧痛、行动不便等情况，她无法及时联系家人、社工或急救中心，可能会延误救治时机，危及生命。此外，她可能会迷路或遇到危险情况，而无法及时报警或联系家人朋友寻求帮助。

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三、“双百”社工基于“环境-心理-政策”

三维联动的介入策略与实施过程

（一）环境维度的介入

个案服务初期，双百社工通过入户了解M姨的身体和居住环境情况。其房子阴暗潮湿，通风不畅，并存在电路老化、漏水等严重安全隐患。

双百社工为其申请微心愿给其赠送风扇改善通风，缓解潮湿等问题；针对漏水和电路隐患，社工协助其申请房屋微改造，以完成漏水和电路改造方面的修缮，并加装应急灯以及强化安全宣教，叮嘱M姨用电安全问题，系统性解决其居住环境的安全隐患。

双百社工和志愿者跟进服务对象房屋漏水修缮

（二）心理维度的介入

双百社工以马斯洛需要层次理论为指导，通过链接民政、慈善会、社区医生等多方资源，为M姨提供生活物资、健康保障等方面的支持，满足其基本生活需要，进而逐步与其建立信任关系，拉近与其距离，进一步满足其心理需要。

社工每月进行恒常入户陪伴，通过聊天缓解M姨的孤独感，关注其情绪变化，预防抑郁、焦虑等心理问题；同时，村委会民政助手和社区医生定期上门为M姨测量血压、血糖等基础健康指标，记录健康状况，提醒按时按量服药，形成情感补充和持续性的关怀机制，健康保障也有所提升；社工鼓励M姨参与村居活动，如老年兴趣小组、节日聚会等，拓展社交圈，帮助建立邻里互助网络，推动“邻里帮”等志愿结对服务，建立长效支持机制。

2025年新年来临之际，社工到达M姨家中简单为其打扫了卫生并挂上新的挂历准备迎接新一年的到来。双百社工在跟M姨访谈完准备离开时，她紧握社工的双手，热泪盈眶地给社工道谢：“如果没有你们，我的生活就是漆黑一片，你们的陪伴给我的生活增添了光彩”。

双百社工为服务对象挂上新日历，准备迎接新年

（三）政策维度的介入

双百社工通过F市C区的“慈爱C城双百圆梦计划”项目帮其申请了一台老人手机，并现场耐心地教其学习手机的基础功能，帮助老人设置紧急联系人（村委会、亲属、社工电话），确保突发情况时能及时求助。

双百社工教服务对象使用手机和办理扶贫优惠电话卡

四、介入成效

（一）居住环境显著改善，生活质量有所提升

房屋的漏水问题得到解决，电路老化问题得到修缮，居住环境更加安全、舒适，通风条件也有所改善。双百圆梦计划微心愿的实现，M姨得到了一些基本生活物资和实用物品，如风扇、应急灯、老人手机等，生活更加便利，出行更加安全。

（二）社会支持网络增强，心理状态和健康状况逐渐好转

双百社工的定期探访和陪伴，让M姨感受到了关爱和温暖，减少了孤独感，情绪也开始变得更加积极乐观。送医到家义诊服务，使M姨能够更好地管理自己身体，减少慢性病的影响，身体状况相对稳定。

（三）政策托底，科技增温，助力M姨安心出行

双百社工成功为M姨申请老人手机，并协助其办理低保优惠套餐，彻底打消了她对手机使用的经济顾虑，实现需求满足与成本控制的平衡，有效解决了其外出安全与通信障碍问题。

M姨掌握了手机的基础操作，可随时联系亲属、村委会或社工，减少走失或遇险时的求助障碍。

通过干预后，M姨每天外出时都能携带手机，家人和社工也能通过电话随时与她保持联系，避免了因长时间无法联系而产生的担忧。这一系列的介入措施，不仅提升了M姨的生活质量，还增强了她外出的安全感和自信心，使她能够更安心地享受生活。

五、专业反思与启示

（一）社工在三维联动模式的作用或角色

本案体现“环境-心理-政策”三维联动模式，针对独居老人需同步解决物理空间风险与社会支持缺失。在介入过程中，社工充分整合了民政、慈善会、志愿者、村委会和社区医生等多方资源，为M姨构建了社会支持网络，提供全方位的支持。这体现了资源整合在社工介入中的重要作用，能够弥补单一资源的不足，更好地满足服务对象的需求。

（二）社工在采取三维联动介入中环境、心理和政策之间的融入与互补

在“环境-心理-政策”三维联动介入模式中，社工的干预并非割裂的“各自介入”，而是通过深度融入与互补形成有机整体，通过多维度的协同作用，实现更精准、可持续的服务效果。

环境是基础：安全、友好的物理和社会环境能直接降低心理压力（如居家改造减少焦虑和抑郁情绪）；心理是纽带：老人的主观意愿（如是否愿意接受帮助）影响政策和环境干预的效果；政策是杠杆：通过制度资源（如民政福利政策、服务）解决环境与心理层面的深层问题（如费用问题导致的心理困扰）。

三维联动模式的核心在于打破环境、心理、政策的传统边界，通过“环境改造缓解心理压舱石→心理认同疏通政策堵点→政策资源反哺环境升级”的闭环，实现服务效能的几何级增长。这种深度融合的介入方式，使单一维度的改善能同时激活其他维度的正向变化，形成“1+1+1>3”的协同效应。

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