安心筑家！困境独居老人居家环境改善服务个案 | 社工案例计划

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作者 | 王光辉

单位 | 成都市大同社会工作服务中心

一、案例背景

H婆婆（化名），女，83岁，因家庭结构变化，子女常年不在身边，形成了典型的空巢独居状态。多年来，H婆婆因年老体衰、认知退化，加之生活习惯等因素，导致其居住环境长期堆积大量杂物、生活垃圾，存在严重的环境卫生问题。

通过社区网格员的日常巡查以及X街道关爱援助服务站社工的入户走访，发现H婆婆家中不仅环境恶劣，且存在极大的安全隐患，如堆积的易燃物品随时可能引发火灾。此外，长期处于如此恶劣的生活环境中，对老人的身心健康也造成了严重影响。

面对这种情况，社工多次尝试进行劝导和干预，但由于老人及其子女固执地拒绝外界介入，工作一度陷入困境。2025年6月，通过多方协同与资源链接，最终推动了问题的有效解决。

二、服务对象基本情况

姓名：H婆婆（化名）

性别：女

年龄：83岁

家庭情况：空巢独居，子女常年不在身边，独居在X街道某社区

健康状况：行动缓慢，轻度认知退化，伴有高血压等基础疾病

三、问题分析

（一）个体层面

1.生理功能退化：高龄导致行动不便，无法有效进行日常打扫和生活垃圾清理。

2.认知与心理问题：表现出一定程度的认知退化，对卫生安全的认知不足，存在抗拒心理。

3.情绪封闭：长期独居导致情感需求无法满足，自我封闭，缺乏与外界的积极互动。

（二）家庭层面

1.家庭支持缺失：虽有子女，但子女与老人关系疏离，对老人的生活缺少有效的照顾与支持。

2.家庭功能弱化：家庭成员未能承担起应有的支持、照料和管理职责，导致老人的生活问题长期被忽视。

（三）社区及社会层面

1.潜在安全隐患：老人家中杂物堆积，存在火灾等安全风险，影响邻里公共安全。

2.资源缺乏整合：虽然社区有各类资源，但在前期缺乏有效整合与介入的机制。

3.社会支持网络薄弱：老人缺少有效的社会支持系统，虽有社区和社工定期上门巡访，但因家庭环境和杂物堆积，个人生活习惯的原因邻里与之交往甚少，导致问题长期未得到有效干预。

四、服务目标

1.短期目标：改善H婆婆的居住环境，消除安全隐患，提升生活质量。

2.中期目标：恢复H婆婆与社区及家庭成员的良好互动关系，增强其社会支持网络。

3.长期目标：通过持续的社区支持与专业社会工作介入，增强H婆婆的自我照顾能力，提升生活幸福感，并探索类似困境老人的支持服务模式。

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五、介入理论与介入计划

（一）介入理论

1. 生态系统理论

该理论认为个体的问题是多层次生态系统互动作用的结果，包括微系统（如家庭）、中系统（如邻里、社区）与宏系统（如社会政策等）。

H婆婆长期独居，家庭支持功能弱化，邻里支持缺失，而社区干预机制尚未完全发挥作用。社工据此从多层面展开干预，既修复其与家庭、邻里的互动，也通过社区与公益组织的力量优化其生存环境，从生态整体上实现积极改变。

2. 优势视角

该视角强调发掘服务对象的潜能与已有资源，鼓励其参与、增强其掌控感，而不是单纯聚焦其问题与缺陷。虽然H婆婆居住环境恶劣、生活方式固执，但她仍然保持对生活空间的“主控意识”与一定程度的生活独立性。社工正是从她对“控制感”的执着中看见其主体意识，并将其转化为介入机会，通过尊重与协商的方式提升其自我接纳与改变意愿。

3. 危机介入模式

该模式适用于解决突发性、具有高危因素的问题，强调迅速评估风险、及时介入、短期目标导向，优先保障服务对象的基本安全与功能恢复。

（二）介入计划

1.建立关系与初步接触：通过社区网格员的发现与转介，社工第一时间介入，开展初访，重点评估安全风险并尝试建立初步信任。

2.深入评估与问题厘清：借助专业访谈技巧，对H婆婆的行为、态度与家庭关系等进行深入评估，厘清核心需求与抗拒点，为后续服务制定清晰目标。

3.资源链接与多方协同：制定资源整合清单，主动联系专业清洁机构、心理支持资源、家庭成员与社区志愿者，构建多元介入团队。

4.制定行动方案与达成协议：通过持续沟通和情感支持，促成H婆婆及家属的共同认可，并签订入户清理协议，明确各方职责与执行范围。

5.执行服务与跟进评估：在确保老人心理接受度的前提下，由公益机构实施现场清理；社工全程陪伴并在服务完成后跟进评估服务成效，记录老人变化。

6.维持与巩固阶段：服务完成后制定3个月定期跟进计划，评估生活环境是否保持良好状态，开展心理关怀、家庭关系修复与社会支持系统建设等后续支持。

前期上门沟通

六、服务过程

1.社区网格员在日常巡查中发现H婆婆家中有严重的环境卫生问题，第一时间向社区报告。

2.X街道关爱援助服务站社工联合社区社会工作综合服务站进行初次入户，开展需求评估。

3.通过多次尝试，与老人建立信任关系。起初老人极为抗拒外界的干预，表现出明显的防备和拒绝。

（二）深度访谈：深入需求探究与问题厘清

1.社工通过“倾听—共情—探索”的专业访谈技巧，耐心与老人沟通，逐步了解其拒绝清理的原因。发现老人的核心心理需求是“控制感”和“被尊重感”。她认为堆积的杂物是自己生活的“安全感”象征，同时担心清理会侵犯她的私人空间。

2.与H婆婆的儿子进行多次沟通，但最初同样遭到消极配合。社工以“家庭安全”“邻里和谐”为切入点，耐心说明不清理的风险，逐步争取家属的理解。

（三）资源整合：链接多方力量

1.社区力量：动员社区网格员、居委会工作人员共同参与协调工作。

2.专业资源：联系到本地的公益组织“M管家公益清洁”，该组织有丰富的困境家庭清洁经验。

3.情感支持资源：邀请心理咨询师，尝试对老人开展心理辅导，缓解其抵触情绪。

（四）促成共识：达成干预协议

在反复的沟通和情感支持下，H婆婆逐步放下戒备，最终同意社区帮助进行环境清理。在社工协助下，M管家公益清洁与H婆婆签订了《入户清理协议》，明确了清理范围、隐私保护、家属同意等细则，避免产生矛盾。

（五）清理实施：具体服务执行

2025年6月21日-23日，社工、网格员和社会公益企业“M管家”公益人员一同上门。整个清理过程持续了2天，清除了大量堆积的废旧纸箱、塑料制品、旧家具、衣物以及生活垃圾。清理后对房屋进行了简单的消毒和通风处理，确保基本的安全和卫生，在清理过程中，社工全程陪伴，向老人解释每一步操作，确保老人心理上的可接受度。

（六）后续跟进：持续支持与巩固成果

1.清理完成后，社工协助老人重新规划居家空间，帮助建立简单的物品分类和生活管理系统。

2.制定定期回访计划，每月至少上门一次，关注老人的生活状况与心理变化。

3.联动社区志愿者定期提供上门帮扶，包括简单的卫生维护、心理陪伴以及物资支持。

4.与H婆婆的子女达成共识，督促其履行赡养责任，定期探望并协助母亲。

清理过程

七、服务成效评估

（一）个体层面

H婆婆的居住环境得到了明显改善，原有的堆积杂物和垃圾被彻底清除；老人的情绪明显好转，由最初的排斥转变为接受社工和社区的关怀；生活自理能力有所提升，开始接受外界的帮助并愿意参与部分社区活动。

（二）家庭层面

家属开始重新关注老人的生活，虽然尚未完全恢复积极支持，但与老人及社区的沟通明显增多。家庭功能有所修复，子女开始承担起部分照料责任。

（三）社区及社会层面

消除了因杂物堆积带来的重大安全隐患，保障了邻里的公共安全，提升了社区居民对高龄困境老人问题的关注度，增强了居民间的互助意识，建立了社区—街道—社会组织协同联动的服务模式，为后续类似案例提供了有效借鉴。

清理前后对比图

八、专业反思

1.信任建立是前提：高龄独居老人因生活经历与心理状态，往往对外部介入存在较强抵触。通过持续的情感陪伴和专业沟通，信任关系的建立成为干预能否成功的关键。

2.家庭参与至关重要：尽管H婆婆的子女起初消极，但通过不断的沟通和施加合理的压力，最终争取到了家属的配合。家庭支持是维持服务成效的重要保障。

3.多元资源整合是路径：单一的社区力量难以解决复杂问题，公益组织、心理辅导、社区志愿者的有效参与，使服务更具可持续性。

4.后续支持不可忽视：清理只是问题解决的起点，如何防止问题反弹，如何持续提供关怀与支持，是社会工作长期关注的重点。

九、总结与启示

同时，该案例也提醒社会工作者，面对复杂的个案，既要坚持“助人自助”的专业理念，也要灵活运用社区动员与资源链接的方法，通过多方协同，为弱势群体提供更有温度、更有力量的支持。

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