WHO老年整合照护ICOPE第二版第五章《管理认知衰退的照护路径》

发布时间：2026-01-03 12:32

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世界卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了方便读者朋友们学习交流，促进医学健康知识传播，北京协和医院老年医学科组织小编团队将该手册翻译成中文版本。敬请各位读者朋友们批评指正。后续系列内容敬请期待！

第05章管理认知衰退的照护路径

每个人的认知衰退表现不同，可能包括 健忘加剧、注意力不集中、语言表达困难、判断能力改变和解决问题的能力下降。它与 听力损失以及抑郁、高血压、糖尿病、阿尔茨海默病和其他痴呆症病因等非传染性疾病有关。导致认知能力下降风险增加的其他因素包括缺乏 体育锻炼、社会孤立和受教育程度低。

认知能力下降通常伴随着情绪异常、情绪控制能力下降、行为改变或主动能力变化， 最令人担忧的是，这些改变可能会干扰一个人在生活环境中有效做事的能力（痴呆症）。认知下降不仅对认知衰退者本人，还会对他们的 照护者、家庭和整个社会都产生躯体、心理、社会和经济影响。认知衰退和痴呆不属于正常衰老的一部分，因为有许多人在老年时也不会出现认知衰退或痴呆。2019年60岁以上人群中痴呆症的估计患病率因地区而异，从东南亚的2.9%到欧洲的6.5%。 全球患病率随着年龄的增长而迅速上升，从60-64岁人群的1.1%上升到90岁及以上人群的35.9%。

【关键要点】

• 社区的健康工作者可以通过一系列问题对认知衰退进行 初步评估。

• 提倡 健康的生活方式，包括体育锻炼、认知刺激和社会参与，可以优化大脑健康，包括那些已经发生认知衰退的人。

• 认知衰退或痴呆症患者的照护者需要关于如何最好地提供适当照护以及对其自身健康和福祉的支持的建议。

• 对于 痴呆症患者，需要更具体、更有针对性或量身定制的方法。

• 社区相关方可以提高对认知衰退的认识， 强调认知衰退或痴呆症患者不应面临耻辱或歧视，他们的权利和尊严应得到保护。他们可以帮助认知衰退的人保持社会联系。

5.1

给予健康生活方式建议来降低认知下降风险

社区健康工作者和社区相关方可以向老年人及其照护者提供关于健康生活方式的建议、减少认知衰退风险的行为和策略，以及更普遍的建议。→3.1.3 这个建议仍然适用于已经发生认知衰退的人，对他们来说，有可能能够预防进一步的功能丧失。有针对性的建议对认知能力下降的人也很有用。

对所有老年人来说，下列事项都很重要：

• 管理心血管疾病的危险因素。

• 通过重复练习进行认知训练，提高记忆力。

• 独立进行定期的认知刺激活动，包括阅读，玩游戏，学习新事物和听音乐。

• 积极参与社会活动 (例如：与儿孙互动，培养兴趣爱好，听和讨论新闻时事)。

• 管理听力下降和抑郁情绪。→910

对（可疑）认知衰退的老年人来说，重要的是：

• 了解其病情本质、可用的治疗方案和支持手段。

这些信息可以通过一对一的对话、小组会议和讨论以及提高认识的项目来提供。 这些参与面更广的活动对于改变人们对认知衰退的误解非常重要。需要教育社区了解认知衰退不是“衰老的正常部分”，并去除将认知衰退视为“惩罚”或“巫术”的有害文化信仰，以及由此可能发生的污名化和虐待。痴呆症本身对患者个人、照护者、家庭和社区已经产生严重的心理、社会、情感和经济影响，耻辱和歧视则会进一步加重这些负担

5.2

社区初级保健处理认知衰退相关问题

如果通过初步的ICOPE评估确定老年人发生了潜在的认知衰退，并且无法立即获得深入评估，社区健康工作者和社区相关方可以通过身体锻炼、认知刺激和为家庭成员提供建议来提供支持。

5.2.1 身体锻炼

体育锻炼可以降低认知衰退进展的风险。各种体育锻炼，包括 中等强度的有氧运动以及太极等平衡和肌肉强化运动，对认知功能和日常行为能力都有积极的影响（21）（22）（23）。社区相关方可以支持老年人进行体育锻炼（ 每周三至四次，每次30-45分钟，持续12周以上），具体方法是建立和执行锻炼计划，并使这些计划易于获得和负担得起。→ 6.1

5.2.2 认知刺激

通过培训，社区健康工作者和其他社区相关方可以通过认知刺激为老年人提供支持。根据环境条件和社区相关方的能力，可以适当组织个人或 团体会议，例如组织一个舞蹈团、国际象棋俱乐部或语言班。如果团队成员有共同的目标，团队就会更有效。

5.2.3 给家庭成员和照护者的建议

为家庭成员和照护者提供日常生活方面的实用建议，可能有助于帮助他们照顾认知衰退的老年人。

• 帮助老年人 写下事项，设置提醒，并在冰箱或墙上贴一个日历，上面写着这些事项和一天的任务顺序。

• 支持认知衰退的老年人的社会照护需求，包括 制定日常生活活动能力改善计划。

• 提供定向相关信息，如日期、当前社区活动、访客身份、天气等。

• 鼓励和安排与朋友和家人在家里和社区 保持联系和一起活动。

• 保证居家环境安全，降低跌倒和受伤风险。

• 在家里张贴指示牌，帮助找路（如卫生间、卧室、从门到外面等）。

• 安排和参加 社会活动（根据个人的能力）。

• 理解病情，以及可用的治疗方案和支持手段。

• 照顾 照护者自己的健康的重要性。

5.3

评估认知能力

几乎所有用于认知衰退的初步评估或诊断标准认知评估都假定受教育程度最低（表5.1，第55页）。如果一个人受教育程度低，或者他们是文盲，认知评估可能会受到限制（24）（25）。 其他社会文化因素，如使用的语言和社会经济地位，也会影响评估的效果。应考虑这些因素，并在必要时使用面谈和临床判断代替。对于这些人，强烈建议参加成人扫盲计划（如果有的话），因为它可以促进大脑健康。

认知衰退者，也应该评估是否存在日常生活活动能力（ADL）或日常生活工具性活动（IADL）能力下降。需要对其他内在能力领域的初步评估结果，如行动不便、听力下降和抑郁症状进行必要的进一步评估。→6，9，10 这一信息对于在个性化照护计划中整合与其他能力衰退相关的干预措施很重要。→11

5.4

管理认知减退

管理认知衰退的干预措施应始终作为个性化整合照护计划的一部分提供，解决潜在疾病（如心血管疾病）、精神症状和危险因素，以及解决其他内在能力领域衰退的干预措施。对于痴呆症患者，更具体、更有针对性或量身定制的方法是合适的。如果患有多种相关疾病或存在谵妄，以及行为和心理症状，如四处走动、冷漠、躁动、攻击、妄想和幻觉，可能需要转诊至专科诊治。

除了社区可以提供的体育锻炼和认知刺激外，还有多种其他方法来管理认知衰退。根据世卫组织mhGAP指南，考虑 认知刺激疗法、认知训练、CBT和转诊至康复医疗服务（→4.2.1）。这些干预措施通常由心理科医师或作业治疗师（OT）提供，但也可由训练有素的健康工作者在初级保健机构监督下提供。 不建议在未诊断为痴呆症的情况下开具抗痴呆药物。健康工作者需要接受培训和监督，以确保诊断和监测抗痴呆药物处方的能力。

5.4.1 认知刺激疗法

认知刺激疗法包括多种方法，如 现实定向、验证和/或回忆。 标准的团体治疗方法通过同时刺激多种认知功能来强调社交互动，通常包括最多14个主题会话，每次约45分钟，每周两次。通常，主题会话可能从一些非认知的热身活动开始，然后转向各种认知任务，包括现实定向（例如，展示地点、日期和时间等信息的板子），由引导者带领。会话聚焦于不同的主题，例如童年、金钱的使用、文字游戏、烹饪或音乐。这些活动通常避免事实回忆，而是关注诸如“这些（单词或物体）有什么共同点？”之类的问题。

5.4.2 认知训练

认知训练指的是一系列用于激发思维和认知的技术，具有不同程度的广度和特异性。它 针对单一的认知功能（例如记忆），通过个人、重复的标准化认知任务进行练习。例如，将五个日常物品（如杯子、笔、钥匙等）放在桌子上，研究它们一分钟，然后用布盖住，然后尝试回忆这些物品。为了推进练习，可以使用更多的物品，并且可以延长覆盖物品和回忆之间间隔的时间。目标包括改善或维持认知状况，或解决认知下降对日常生活相关功能能力的影响。

重要的是 鼓励家庭成员和照护者定期向老年人提供诸如日期、天气、时间和人名等信息，这有助于他们保持时间和地点的定向。

提供诸如报纸、广播和电视节目、家庭相册和家居用品等材料，可以促进交流，使老年人了解当前事件，刺激记忆，并使他们能够分享和重视自己的经历。

5.4.3 认知行为疗法

认知行为疗法（CBT）是一个涵盖广泛心理方法的术语，旨在改善情感功能。CBT关注思维过程而非内容，从而帮助人们接受他们的想法。CBT可以对日常生活能力和生活质量产生积极影响，并减少合并存在的抑郁症状。→ 10.4.2

5.5

评估和管理相关疾病及风险因素

揭示认知衰退的可逆原因需要进行全面的诊断检查，有时包括血液化验。 有时可能需要用多元论解释，才能够制定准确的照护计划。

5.5.1 谵妄

谵妄是急性、波动性的引导、转移、维持和集中注意力的能力的丧失。患者还会对自己所处的地点和时间感到困惑。谵妄在短时间内发生，并往往在一天内反复出现。它可能伴随其他感知、记忆、思维、情绪和注意力紊乱。对于有明显的认知衰退（包括痴呆症）的患者来说，任何突然的环境变化，如搬家或丧亲，都可能加剧思维混乱或谵妄。在大多数人中，常见的诱因是疾病，特别是感染、脱水、加用新药物、代谢异常（如低血糖、低钠血症、甲状腺功能减退、维生素缺乏）、外伤、中毒或物质戒断。

5.5.2 不适当用药◆

两种或更多药物可能存在相互作用并引起不良副作用。→4.2.4 这些药物的潜在危害可能超过其对某些人的益处。这些药物包括但不限于：阿片类药物、抗抑郁药、精神药物、二氢吡啶类、抗组胺药和抗胆碱能药物(26)。

5.5.3 脑血管疾病

脑血管疾病与认知衰退密切相关。如果患者有中风或短暂性脑缺血发作的病史，那么预防新发脑卒中或TIA事件是阻止认知进一步衰退的主要方法。

5.5.4 心血管疾病及危险因素

心血管疾病及相关危险因素，如高血压、糖尿病和高胆固醇血症，是认知衰退的可改变因素。通过采用健康的生活方式可以降低患心血管疾病的风险。早期诊断和治疗心血管疾病对于预防并发症至关重要。可以通过测量血压在社区中整合高血压的筛查，随后及时转诊。→3.1.5, 3.2.2 鼓励在初级保健机构中对有症状、超重或肥胖的人进行糖尿病早期检测。对于患有心血管疾病的人，应提供支持以确保药物等治疗的依从性。

5.5.5 尿失禁

尿失禁在认知衰退患者中很常见，应进行适当评估和管理。

5.6

评估并管理社会及物理环境

5.6.1 社会照护支持 →11

在 医护人员、家庭成员和照护者的培训与支持下，家庭成员和照护者能够为患者的日常生活活动制定计划，以最大限度地提高独立活动能力，增强功能能力，帮助其适应环境、培养技能，并尽量减少对支持的依赖。

对于患有痴呆症的人来说，可能需要采取特定措施来支持日常活动，同时确保其安全。这些措施应与患者的自身能力相适应，并随着病情的发展而变化。例如，患有更严重痴呆症状的人应避免驾驶、避免使用燃气做饭、有人陪伴时再做饭，并随身携带写有姓名和地址的纸条，以防迷路。

照护者还可以将患者的痴呆症情况告知朋友和邻居，以防患者迷失方向并在社区中被发现。在某些情况下，可能有远程协助服务可用，包括紧急按钮和其他设备，以帮助患有痴呆症的老年人在家中和社区环境中保持安全，同时也为照护者提供安心。

社区相关方可以帮助 创建老年友善环境和痴呆症包容环境，从户外空间到公共服务 (例如：图书馆、咖啡厅和企业）。

5.6.2 辅助产品，包括记忆辅助工具

包括记忆辅助工具（笔记、提醒和日历）在内的辅助产品可以帮助认知衰退者记住重要的事情，并继续独立生活。在家周围放些便条和其他提醒会很有帮助，例如，在门附近放一张清单或照片，提醒离开家时应该带些什么。在橱柜上贴上标签，这样人们就可以确定在哪里能找到标签上的东西，并在物品上贴上标签，说明它们的用途，也会有所帮助。如果有智能手机，提醒、应用程序和日历功能都是有用的记忆辅助工具。使用摆药盒可以帮助记住按处方服用药物。

注意事项提醒可以包括：

• 家务；

• 药物和何时服用；

• 购物清单；

• 亲密朋友、家人、紧急服务的电话号码；

• 如何执行重要任务。

5.6.3 优化物理环境，减少跌倒的风险

对物理环境的评估和改造有助于减低跌倒风险。

5.6.4 对照护者的支持

照顾一个认知衰退的老年人，包括痴呆症，可能是一项艰巨的任务。随着认知能力的下降，患者可能会变得健忘，在日常工作中越来越需要帮助。他们可能认不出亲戚或朋友，可能会经历行为上的变化，这可能会让他们的照护者感到痛苦和难以管理。这些要求可能会危及照护者的健康和福祉。

重要的是，照护者应当获得对其健康的支持以及支持其提供照护能力的信息和培训。

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