社会支持理论下，一级残疾儿童家庭长效帮扶个案 | 社工案例计划

发布时间：2026-02-23 07:07

社会纪实：社区治理的成功案例分享 #生活知识# #社会生活# #社会新闻#

作者 | 阿福

一、案例背景

案主小X（化名），女，6岁，深圳市户籍（但不在户籍地社区居住），与父母、奶奶同住。小X持有一级残疾证，发育迟缓症状显著，体型消瘦（外观仅相当于3岁儿童），无法自主行走、语言表达能力极弱，仅能发出少量单音节声音，生活完全不能自理。日常照护以奶奶为主，工作日上午由奶奶与爸爸共同带案主前往康复中心，下午3点至6点由奶奶单独照料，妈妈18点下班后参与照护，夜间案主由奶奶陪伴照料。

案主父母是双职工，承担家庭主要经济来源。为改善案主状况，家庭每日上午送其至康复中心接受语言、肢体运动等针对性训练，但长期康复效果不明显。同时，家庭面临显著经济压力，每年5万元的残疾儿童康复补贴仅能覆盖半年训练费用，剩余康复开支需自行承担，给家庭带来沉重负担。

社工通过社区排查首次接触该家庭，走访中发现奶奶照护压力极大，每日作息固定（上午与爸爸送康复、下午3-6点单独带娃、晚间与妈妈共同照护并负责夜间陪伴），下午单独照护时段缺乏休息；居住空间有限但收拾整洁，床边整齐堆放拉拉裤、湿纸巾等照护物资，体现出奶奶很强的照护责任心。案主性格乖巧、不怕生，愿意接受社工拥抱，互动中存在潜在交流意愿，为后续服务开展奠定了信任基础。

二、问题分析

（一）经济压力突出，康复资源缺口明显

案主康复训练需持续投入资金，每年5万元补贴仅够半年使用，剩余半年康复费用、照护物资（拉拉裤等）开支均需家庭承担，父母虽有稳定工作，但长期叠加的康复成本仍让家庭经济处于紧张状态，存在康复服务中断的潜在风险。

（二）照护负担沉重，照护者身心透支

奶奶为核心照护者，虽爸爸参与工作日上午康复接送、妈妈晚间参与照护，但下午3点至6点需单独照料案主，夜间全程陪伴照料，长期高强度照护仍导致身心俱疲。同时，奶奶缺乏专业照护技巧与收纳方法，虽尽力打理生活，但下午单独照护时段的效率与自身休息质量难以兼顾，照护压力集中凸显。

（三）康复进展缓慢，家庭康复能力不足

案主一级残疾伴随发育迟缓，机构康复效果不明显，而家庭缺乏科学的居家康复方法，无法将机构训练与家庭场景有效衔接，导致康复进程滞后。同时，案主进食量少，营养摄入不足，进一步影响康复效果。

（四）家庭支持失衡，父母参与度较低

父母虽有照护参与，但分工不均衡：爸爸仅参与工作日上午康复接送，妈妈仅晚间下班后介入，下午3点至6点的核心照护时段及夜间照料均依赖奶奶，家庭照护责任过度集中于奶奶，既加重奶奶负担，也导致案主日间康复辅助、互动陪伴的参与主体单一，不利于案主康复积极性提升。

（五）社区联结薄弱，资源对接效率不足

从社会支持理论视角看，家庭支持网络存在明显短板：一是正式支持对接低效，户籍与居住社区分离导致政策、社区资源获取不畅，未链接到志愿者、公益物资等正式支持；二是非正式支持失衡，家庭内部照护分工集中于奶奶，父母参与度不足，外部非正式支持（志愿者）完全缺失，导致支持网络单一脆弱，难以应对长期康复与照护压力。

三、理论依据

（一）核心理论：社会支持理论

（二）辅助理论：优势视角理论

作为社会支持理论的重要补充，优势视角理论为支持网络搭建提供方向。社工未局限于家庭困境，而是挖掘三大核心优势：一是深户身份带来的本地政策支持优势，为正式支持对接奠定基础；二是父母稳定就业的经济支撑优势，保障长效帮扶的家庭基础；三是奶奶很强的照护责任心与案主潜在康复意愿，为非正式支持激活提供可能。基于这些优势搭建支持框架，可最大化激发家庭内生动力，确保支持网络落地生根。

（三）辅助理论：生态系统理论

生态系统理论为社会支持网络的多维度构建提供方法论。社工将案主家庭置于微观（家庭内部）、中观（社区、康复机构）、宏观（政策、企业）三个系统中，通过协调各系统关系，推动政策、社区、企业、家庭、康复机构形成协同支持格局，破解跨社区资源对接、家庭与机构联动等难题，确保社会支持网络全方位、无死角覆盖家庭需求，为长效帮扶路径提供系统支撑。

四、服务目标

（一）总目标

以社会支持理论为指导，构建“正式支持+非正式支持”协同联动的长效社会支持网络，精准填补家庭经济、照护、康复、社区联结等资源缺口，优化家庭内部支持结构，提升家庭自主对接与运用支持资源的能力，探索可复制的一级残疾儿童家庭长效帮扶路径，实现家庭从“被动依赖支持”到“主动运用支持”的转变。

（二）具体目标

1. 正式支持对接：1个月内打通跨社区政策对接通道，协助对接居住地个案服务、物资慰问等，形成稳定的正式支持链。

2. 非正式支持激活：2周内建立社区志愿者喘息服务机制，精准覆盖奶奶下午3-6点单独照护时段，每周提供2小时休息支持；优化家庭内部支持分工，引导父母延伸照护参与，形成“奶奶核心+父母协同+志愿者补位”的非正式支持体系。

3. 支持能力提升：联动康复机构，将专业康复服务转化为家庭可操作的居家技能，提升家庭运用支持资源开展康复的能力；传授奶奶收纳、照护技巧，强化其在支持网络中的核心作用。

4. 长效机制构建：形成“政策对接-志愿者服务-家庭参与”的标准化帮扶流程，建立支持网络运维与反馈机制，确保社工退出后支持网络可持续运转。

五、执行服务计划

（一）前期准备阶段（第1周：支持需求与资源盘点）

1. 精准评估支持缺口：以社会支持理论为框架，通过2次入户走访、1次家庭访谈，系统梳理家庭正式支持（政策、机构）与非正式支持（家庭、志愿者）的缺口，建立“支持缺口-资源匹配”清单，明确核心痛点与服务优先级，建立个案档案。

2. 梳理对接支持资源：正式资源方面，梳理社区户籍残疾儿童补贴、临时救助政策，对接社区居委会、残联，打通跨社区政策对接通道。非正式资源方面，对接社区志愿者团队，初步筛选有残疾儿童照护经验的志愿者，为喘息服务储备人力。

3. 建立信任与共识：以共情沟通为基础，肯定奶奶的照护付出与家庭优势，向家庭解读社会支持理论指导下的帮扶思路，说明支持网络搭建的长效价值，消除服务抵触情绪，建立专业信任关系，凝聚家庭参与支持网络构建的共识。

（二）中期执行阶段（第2-8周：支持网络搭建与赋能）

1. 正式支持链搭建：社工主动把案主的情况反馈给居住社区工作站，反馈家庭实际情况，同步对接社区妇联与民政窗口，建立专项沟通对接机制，明确各方在政策解读、资源对接、服务落地等方面的职责，打通居住社区层面的正式支持通道。

2. 非正式支持体系激活：组建3-5人志愿者照护团队，开展专项培训（案主护理要点、康复辅助技巧），精准锚定奶奶下午3-6点单独照护时段，制定每周二、四下午3-6点的固定排班表，配套《照护交接手册》，规范志愿者服务流程；组织家庭会谈，引导父母优化分工，爸爸延伸晚间康复辅助，妈妈提前衔接下午照护，激活家庭内部支持，形成“奶奶核心+父母协同+志愿者补位”的非正式支持体系。

3. 支持能力赋能：手把手传授奶奶居住空间收纳技巧，优化单间布局，提升照护效率；联动康复机构获取居家康复简化方案，指导奶奶、志愿者、父母掌握基础康复辅助动作，让家庭学会运用康复资源开展居家训练；开展家庭支持资源运用培训，教会家庭自主对接社区、残联资源，提升自主支持能力。

4. 支持网络协同：协调文汇社区残联与兴围社区居委会建立沟通机制，明确跨社区政策对接责任主体；推动康复机构与家庭建立定期沟通渠道，实现机构康复与居家康复无缝衔接，促进正式支持与非正式支持协同发力。

（三）巩固与结案阶段（第9-12周：长效机制优化与过渡）

1.支持网络机制优化：复盘服务成效，完善物资领取台账、志愿者排班与交接机制、家庭分工细则，制定《家庭支持资源运用指南》，明确政策、企业、社区、志愿者资源的对接流程与联系方式，确保支持网络可持续运转；协调社区网格员对接家庭，承接社工退出后的资源衔接工作，保障支持网络不中断。

2.平稳过渡与能力强化：向家庭说明结案条件，重点强调“结案不是支持终止，而是转为家庭自主运用支持网络、社工定期探访督导”的模式，消除奶奶焦虑；发放紧急联系卡，明确支持资源突发问题的求助渠道，强化家庭自主应对能力。

（一）前期准备阶段（第1周）

反馈与路径总结：指导家庭填写《个案服务反馈表》，收集支持网络运行的优化建议；整理个案资料，总结“正式支持对接-非正式支持激活-能力赋能-长效运维”的帮扶路径，为同类残疾儿童家庭帮扶提供参考。

1. 需求精准评估：通过2次入户走访、1次家庭访谈，全面梳理家庭困境、优势及需求，明确核心痛点与服务优先级，建立个案档案。

2. 资源梳理对接：梳理文汇社区户籍残疾儿童补贴、临时救助等政策，联系兴围社区居委会、志愿者团队，初步筛选有照护经验的志愿者；对接本地母婴企业、公益机构，探寻照护物资资源渠道。

3. 建立信任关系：以共情沟通为基础，肯定外婆的照护付出，倾听其心理诉求，向家庭说明服务方案与目标，消除服务抵触情绪，建立专业信任关系。

（二）中期执行阶段（第2-8周）

1. 经济与物资支持：协助家庭整理补贴申请材料，对接文汇社区残联完成提交与跟进；洽谈天虹仓库，建立低价拉拉裤优先预留机制，明确每月领取流程与志愿者协助方式。

2. 喘息服务搭建：组建3-5人志愿者照护团队，开展专项培训（案主护理要点、康复辅助技巧）；制定每周二、四下午2-6点的固定排班表，配套《照护交接手册》，规范服务流程。

3. 家庭能力赋能：手把手传授外婆居住空间收纳技巧，优化单间布局，分类整理照护物资与康复教具；组织家庭会谈，引导父母认识照护参与的重要性，约定每日晚间5分钟互动与照护时间。

4. 康复辅助联动：与案主康复中心对接，获取居家康复简化方案，指导志愿者与外婆在互动中融入肢体训练、语言引导，同步记录案主康复表现。

（三）巩固与结案阶段（第9-12周）

1. 机制巩固优化：复盘服务成效，完善物资领取台账、志愿者排班与交接机制，确保服务可持续；协调社区网格员对接家庭，保障社工退出后资源衔接不中断。

2. 结案平稳过渡：向家庭说明结案条件与依据，耐心解答疑问，消除外婆“失去支持”的焦虑，明确“个案辅导转每月1次定期探访”的过渡安排，发放紧急联系卡。

3. 反馈与归档：指导家庭填写《个案服务反馈表》，收集服务建议；整理个案档案，将支持网络清单、服务流程、康复要点等资料归档，同步至社区服务中心。

六、介入过程

（一）紧急支持介入，快速缓解核心困境（第1-2周）

社工首次走访后，针对家庭“康复补贴缺口大、奶奶下午单独照护压力集中”的紧急需求，立即行动：一方面，加急梳理文汇社区户籍残疾儿童额外康复补贴政策，协助奶奶准备身份证、残疾证、康复证明等材料，全程陪同提交申请，仅用10个工作日便完成材料审核与上报，为家庭争取到阶段性资金支持。另一方面，快速联动兴围社区志愿者团队，筛选2名有残疾儿童照护经验的志愿者，开展1次专项培训，明确案主饮食禁忌、情绪安抚方式及基础康复辅助要点，于第2周正式启动临时喘息服务，将服务时段精准对接奶奶下午单独照护的3-6点，每周2次上门照护，让奶奶得以抽身休息或处理家务，初步缓解核心时段照护压力。

同时，社工关注到案主进食少、营养不足的问题，初步为奶奶提供简单辅食建议，提醒其搭配奶粉补充营养，同步观察案主互动表现，发现案主虽语言极少，但愿意接受他人拥抱、参与简单游戏，存在潜在康复意愿，为后续激活家庭内部支持、联动康复机构资源奠定基础。

（二）长效机制搭建，筑牢多元支持网络（第3-8周）

在紧急支持基础上，社工聚焦支持网络系统化与长效化，推动帮扶从“应急”向“常态”转变：经济物资方面，针对奶奶提出“拉拉裤为长期需求”的诉求，社工多次对接天虹仓库负责人，说明家庭困境，最终达成协议——仓库低价处理适配尺码拉拉裤时，优先为案主家庭预留，每月由志愿者协助领取，形成“社工对接-仓库预留-志愿者协助”的固定流程，经核算每月可为家庭节省300余元开支，从根本上缓解照护物资压力，筑牢正式支持链。

照护服务方面，将临时喘息服务标准化，精准锚定下午3-6点奶奶单独照护的压力时段，制定每周二、四下午3-6点的固定排班表，配套《照护交接手册》，要求志愿者每次服务前与奶奶核对案主当日康复内容、进食量，服务中记录互动与照护情况，服务后及时向奶奶及下班回家的妈妈反馈，同步每月组织1次志愿者与家庭复盘会，优化服务细节，确保服务零适配问题。同时，社工结合家庭单间居住特点，手把手教奶奶使用多层收纳架，将拉拉裤、湿纸巾、康复教具、玩具分类摆放，标注取用标识，提升下午单独照护时的物资取用效率，减少琐碎负担，奶奶很快熟练掌握技巧，主动优化居家布局。

家庭与康复联动方面，社工通过2次家庭会谈，向父母反馈奶奶下午单独照护的压力及案主康复进展，引导其优化分工：爸爸在上午康复接送后，可同步学习基础康复动作，晚间协助奶奶开展康复训练；妈妈提前协调工作，尽量17点30分前到家，衔接下午照护时段，缩短奶奶单独照护时长。最终家庭达成共识，形成“奶奶核心照料+爸爸上午接送+妈妈晚间提前衔接+志愿者下午补位”的分工模式。此外，社工定期与案主康复中心沟通，获取居家康复简化动作，指导志愿者在下午陪伴中融入手部精细动作训练、单音节发音引导，推动机构康复与家庭康复无缝衔接。

社区联结方面，社工协调文汇社区残联与兴围社区居委会建立沟通机制，明确跨社区政策申请责任主体与流程，打通正式支持对接的最后一公里；向家庭发放社区服务联系卡，标注社工、社区残联、志愿者负责人联系方式，确保家庭有需求时能快速响应，奶奶曾通过联系卡咨询补贴问题，得到及时解答，进一步增强了家庭对接正式支持的信心与能力，强化家庭与社区的正式支持联结。

（三）巩固成效结案，实现平稳过渡衔接（第9-12周）

经过两个多月的介入，家庭支持网络已稳定运转，服务目标基本达成，社工启动结案流程：首先，开展多维度成效评估，通过入户观察、家庭访谈、志愿者反馈等方式，确认物资供给机制稳定、喘息服务标准化运行、案主康复有明显进展、父母照护参与常态化，符合结案条件。

随后，社工与家庭开展结案沟通，重点向奶奶说明“结案不是支持终止，而是转为家庭自主运用支持网络、社工每月探访督导”的模式，耐心解答其关于“物资领取、志愿者服务是否持续”的疑问，重申紧急联系机制与每月探访安排，消除其焦虑情绪。同时，组织志愿者、家庭召开复盘会，梳理支持网络运行经验，收集家庭对支持网络优化的建议，奶奶反馈“志愿者照护很用心，希望能教些简单的居家康复小游戏”，为后续支持网络优化与探访服务提供方向。

最后，社工指导家庭规范填写《个案服务反馈表》，外婆在满意度维度勾选“非常满意”，并签字确认；整理个案全部资料，完成归档，将支持网络清单、物资领取流程、康复训练要点等同步至社区服务中心与网格员，确保后续服务衔接顺畅，实现“个案干预”向“常态化保障”的平稳过渡。

七、服务成效

（一）与社区工作站建立深入、正式支持关系

社工搭建支持网络，促进他们与社区工作站建立深入、正式支持关系，依托工作站联动妇联、民政部门等，为家庭提供多元正式支持资源。物资方面，链接微心愿、儿童玩具、日常用品等社区公益物资；同时配套心理疏导服务与公益亲子活动，兼顾家庭物质与精神需求。正式支持链的综合保障效能生效。

（二）照护压力有效缓解，照护能力显著提升

标准化喘息服务机制精准覆盖下午3-6点核心压力时段，每周为奶奶提供2小时休息时间，有效缓解单独照护疲劳；妈妈提前衔接晚间照护，进一步分流奶奶负担。奶奶熟练掌握居住空间收纳技巧，下午单独照护时的物资取用效率大幅提升，居家环境更整洁有序。同时，奶奶通过志愿者与社工指导，掌握基础居家康复辅助技巧，照护专业性显著增强。

（三）案主康复取得突破，成长状态持续向好

案主从最初“无法自主行动、语言极少、对指令无回应”，逐步实现多项突破：能握牙刷自主轻刷10秒，掌握基础自理动作；互动中能对“拿玩具”等指令做出明确回应，发出“哦”“呀”等双音节声音，交流意愿明显增强；体型消瘦状况略有改善，精神状态更稳定，康复积极性显著提升。

（四）家庭支持体系完善，亲子关系更加和谐

家庭照护分工全面优化，爸爸延伸晚间康复辅助职责，妈妈提前衔接下午照护，成功分流奶奶核心时段压力，奶奶不再独自承担下午3-6点及夜间全部照料工作。亲子互动频次与时段进一步均衡，案主对父母的接纳度提升，家庭凝聚力显著增强，形成“奶奶核心+父母协同+外部支持”的多元家庭支持体系。

（五）社区联结深度强化，资源对接高效顺畅

家庭与社区居委会建立稳定的正式支持对接关系，已能自主对接社区基础服务；同时，家庭融入社区志愿者互助网络，非正式支持渠道畅通，紧急情况下可快速获取支持。正式支持与非正式支持协同联动，形成稳定可持续的社会支持网络，对家庭的支撑作用持续凸显。

八、专业反思

（一）服务亮点与经验

1. 锚定理论核心，构建精准支持网络。以社会支持理论为核心，精准区分正式与非正式支持缺口，针对性搭建“政策+企业+社区+家庭+志愿者”的多元支持网络，避免支持服务碎片化，实现“缺什么补什么”的精准赋能，为长效帮扶奠定基础。

2. 强化长效逻辑，形成可复制路径。未局限于短期物资捐赠或临时服务，而是通过建立标准化流程（物资领取、志愿者服务、家庭分工）、培育家庭自主能力、对接社区承接力量，构建“搭建-赋能-运维”的长效帮扶路径，解决“社工退出后支持中断”的行业痛点，可为同类残疾儿童家庭帮扶提供可复制经验。

（二）服务不足与优化方向

1.协同联动发力，提升支持效能。推动正式支持与非正式支持（家庭、志愿者）深度协同，形成全方位、立体化的支持格局，大幅提升服务精准度与可持续性，充分彰显社会支持理论的实践价值。

2.家庭内部支持激活不充分。虽优化了家庭分工，但父母参与仍停留在基础照护层面，未深度介入康复训练，家庭内部支持的专业性不足。后续需通过康复技能培训、亲子互动引导，进一步激活家庭内部支持潜力，强化家庭在支持网络中的核心作用，减少对外部支持的依赖。

3.支持网络运维机制待完善。目前支持网络的运维仍依赖社区网格员与志愿者的主动性，缺乏常态化监督与反馈机制，存在潜在运行风险。后续需建立“季度复盘会”制度，联动家庭、社区、志愿者、企业多方，定期评估支持网络运行情况，及时优化调整，确保长效稳定。

本次个案以社会支持理论为指导，成功为一级残疾儿童家庭搭建起多元协同的长效支持网络，不仅缓解了家庭经济、照护、康复等困境，更探索出“正式支持对接-非正式支持激活-家庭能力赋能-长效机制运维”的帮扶路径，印证了社会支持理论在残疾儿童家庭帮扶中的核心价值。

（三）总结与启示

实践表明，残疾儿童家庭的长效帮扶，核心在于构建“内外协同、可持续运转”的社会支持网络——外部正式支持为家庭提供基础保障，内部非正式支持为家庭注入内生动力，二者缺一不可。社工在服务中不仅是资源链接者、协调者，更应是支持网络的搭建者、赋能者，唯有沉心倾听家庭需求、立足理论指导、聚焦长效运转，才能帮助家庭逐步摆脱困境，让每一个困境家庭都能在完善的社会支持网络中获得持续成长的力量，推动帮扶服务从“输血”向“造血”转变。

1.精准对接需求，构建长效机制。社工未局限于单次物资捐赠或临时服务，而是针对家庭长期需求，搭建“政策补贴+社区资源+志愿者服务”的长效支持机制，将“被动帮扶”转化为“可持续保障”，确保服务成效长效稳定，这一模式可为同类残疾儿童家庭帮扶提供借鉴。

2.立足优势视角，激活内生动力。服务过程中，社工始终聚焦家庭自身优势，而非单纯关注困境，通过肯定外婆照护付出、引导父母参与、挖掘案主康复潜能，激活家庭内生动力，让家庭从“依赖社工”逐步转变为“自主应对困境”，体现“授人以渔”的社工服务理念。

3. 多系统协同联动，提升服务效能。社工统筹微观家庭、中观社区与康复机构、宏观政策与社区资源，推动各系统协同发力，破解跨社区资源对接、康复机构与家庭联动等难题，形成全方位、立体化的帮扶格局，大幅提升服务精准度与效能。

本次个案服务通过多维赋能，帮助一级残疾儿童家庭缓解困境、实现成长，印证了社会支持理论、优势视角理论在残疾儿童家庭帮扶中的实践价值。社工在服务中不仅是资源链接者、协调者，更应是家庭力量的唤醒者、赋能者，唯有沉心倾听家庭需求、立足家庭优势、构建长效机制、推动多系统协同，才能让服务真正扎根家庭、解决痛点。

同时，本次服务也提醒我们，残疾儿童家庭帮扶是一项长期且复杂的工作，需持续关注家庭需求变化，不断优化服务策略，强化家庭自主能力建设，才能帮助家庭逐步摆脱困境，为残疾儿童营造更适宜的成长环境，让每一个困境家庭都能在专业帮扶中感受到温暖与力量，实现“微光聚力伴成长”的服务初心。

深圳资深社工督导张媚老师

“手把手”情境案例教学

讲透个案工作“通用过程模式”6步骤

助力社工提升实务技能

让你敢于接案、善于结案

新课上线，快快拿下

↓↓↓

声明：本文仅代表作者观点，不代表社工客平台立场。

2026年社会工作者职业资格考试

正版指导教材教辅

（中国人民大学出版社）